Cirurgia de Coluna Minimamente Invasiva

No geral, o objetivo da cirurgia de coluna minimamente invasiva (CMI)

é estabilizar os ossos vertebrais e as juntas espinhais e/ou aliviar a pressão

sobre os nervos espinhais – comumente resultado de condições tais como

instabilidade espinhal, esporões ósseos, hérnia de discos, escoliose ou

tumores espinhais.

Ao contrário da cirurgia aberta da coluna, a abordagem cirúrgica

minimamente invasiva pode ser mais rápida, mais segura e requere

menos tempo de recuperação. Devido ao reduzido trauma nos músculos

e tecidos macios (comparado com procedimentos abertos), os benefícios

potenciais são:

  • Melhores resultados estéticos de incisões cutâneas menores (as vezes de até 2 cm)

  • Menos perda de sangue na cirurgia

  • Redução de risco de dano muscular uma vez que há um menor corte do músculo quando necessário.

  • Redução de risco de infecção e dor pós-operatória.

  • Recuperação mais rápida da cirurgia e menos reabilitação necessária.

  • Dependência diminuída de medicação para a dor após a cirurgia.

 

Adicionalmente, algumas cirurgias CMI são realizadas como procedimentos de ambulatório e utiliza unicamente anestesia local – assim, há menor risco a uma reação adversa à anestesia geral.

 

Assim como qualquer procedimento cirúrgico, sem importar quão mínimo ele seja, há certos riscos associados que incluem, ainda não limitados a:

  • Possível reação adversa à anestesia;

  • Perda de sangue inesperada durante o procedimento; e

  • Infecções localizadas, sem importar quão pequena é a área de incisão.

 

E, embora não seja comum, sempre há uma pequena chance de que a cirurgia CMI inicial não possa ser completada, precisando de um segundo procedimento ou uma cirurgia aberta completa.

 

Condições tratadas com Procedimentos de cirurgia CMI

  • Doenças degenerativas de disco

  • Hérnia de disco

  • Estenose espinhal lombar

  • Deformidades da coluna, tais como escoliose

  • Infecções na coluna

  • Instabilidade da coluna

  • Fraturas vertebrais por compressão

  • Tumores na coluna.

 

Como funciona a Cirurgia de Coluna Minimamente Invasiva

Uma vez que os nervos da coluna, vértebras e discos estão localizados profundamente no interior do corpo, qualquer abordagem para acessar a coluna requere afastar tecido muscular do caminho. No geral, isto é facilitado utilizando uma(s) incisão(es) pequena(s) e instrumentos ou câmeras de vídeo microscópicas guiados através destas incisões. Ao contrário da crença popular, os lasers são raramente usados em cirurgias CMI.

Diversos métodos podem ser usados para minimizar o trauma durante uma cirurgia CMI. Algumas das técnicas mais comuns inclui:

1 . Realizar a cirurgia usando um afastador tubular

Esta técnica envolve a dilatação progressiva dos tecidos macios, no lugar de cortar os músculos diretamente. Ao usar os tubos para manter os músculos afastados, o cirurgião pode trabalhar através da incisão sem ter que expor a área completamente. Por vezes, o cirurgião também pode utilizar um endoscópio ou um microscópio focado no tubo para auxiliar na realização da cirurgia usando uma estratégia de acesso mínimo. Uma vez o procedimento é completado, o afastador tubular pode ser removido, permitindo que os tecidos afastados voltem ao seu lugar. Dependendo do tamanho e o tipo de cirurgia necessária, as incisões são normalmente pequenas.

2. Fixação percutânea de parafusos e hastes

Dependendo da condição, pode ser necessária a fixação de instrumentos, tais como hastes e parafusos para estabilizar ou imobilizar a coluna para facilitar a fusão das vértebras. As abordagens tradicionais para a fixação de parafusos requerem remoção extensiva de músculo e outros tecidos da superfície da coluna.

Contudo, a fixação percutânea (que significa “através da pele”) tipicamente envolve a inserção de hastes e parafusos através de incisões na pele relativamente pequenas sem ter que cortar o músculo subjacente. Com ajuda de imagens de raios-X, fios guias são colocados através da pele nas vértebras ao longo do caminho predeterminado para os parafusos. Depois, os parafusos são colocados obre os fios guias e seguem o caminho dos fios. Estes parafusos possuem extensores temporários que se prolongam fora da pele e são removidos depois de auxiliar a passagem das hastes para conectar e segurar os parafusos.

 

3. Vias de acesso laterais diretos

Em alguns casos – especialmente aqueles que envolvem a coluna lombar – abordar a coluna pela lateral do corpo resulta em dor reduzida, devido à limitada quantidade de músculo bloqueando o caminho. Esta abordagem é tipicamente realizada com o paciente deitado de lado. Em seguida, um afastador tubular retrai os tecidos pela lateral da coluna para permitir o acesso aos discos e ossos da coluna.

4. Via de acesso torácica

Dependendo da sua condição, pode ser necessário acessar as porções frontais da sua coluna torácica, localizada no peito e circundada pelo coração e pulmões. As abordagens de acesso tradicional comumente envolvem a abertura do peito através de incisões grandes que também pode requerer a remoção de uma ou mais costelas. Contudo, os acessos torácicos dependem de incisões pequenas múltiplas através das quais as portas de trabalho e as câmeras podem ser inseridas para facilitar a cirurgia.

Opções de tratamento de Cirurgia CMI comuns

Diversas técnicas têm sido implantadas para a cirurgia CMI. Embora o campo continua em desenvolvimento, a lista abaixo enfatiza algumas das opções mais comuns:

Discectomia: Os discos intervertebrais são essencialmente anéis elásticos com material macio dentro que serve como amortecedores entre as vértebras. Se os anéis elásticos se tornarem incompetentes ou enfraquecidos, o tecido macio dentro pode fazer uma protuberância – ou fazer uma hérnia – fora do anel elástico.  O material do disco danificado pode comprimir os nervos próximos, causando dor. Se o tratamento cirúrgico é recomendado para remover a hérnia de disco, pode ser possível realizar este procedimento com uma cirurgia CMI usando dilatadores tubulares e um microscópio ou endoscópio.

Descompressão Espinhal: A estenose espinhal (estreitamento da coluna vertebral) é uma condição comum que pode resultar na compressão dos nervos. Pode produzir uma variedade de sintomas, incluindo dor, entorpecimento e enfraquecimento dos músculos. Se a cirurgia é recomendada, pode ser possível remover o osso e os tecidos macios que causam a compressão do nervo através de uma abordagem CMI usando dilatadores tubulares e um microscópio ou endoscópio. Os procedimentos descompressivos mais comuns incluem a laminectomia e foraminotomia.

CMI TLIF (Fusão Lombar Transforaminal): A fusão lombar transforaminal ou artrodese lombar transforaminal (TLIF) é uma técnica de CMI que é realizada em pacientes com dor lombar refratária mecânica e radicular associada a espondilolistese, doença degenerativa do disco e hérnia de disco recorrente. A abordagem TLIF também pode ter grande potencial para pacientes com dor lombar causada por instabilidade pós-laminectomia, trauma na coluna ou para o tratamento de pseudoartrose. O procedimento é realizado pelas costas (posterior) com o paciente deitado de barriga.

Você pode ser um candidato para uma cirurgia CMI?

Seu médico dirá quais cirurgias CMI, se tiver, pode ser uma opção para o tratamento da sua condição da coluna. Em algumas situações, uma cirurgia CMI pode não ser segura ou efetiva como uma cirurgia aberta tradicional. Se for o caso, seu médico lhe informará sobre os riscos e os benefícios relacionados. Adicionalmente, há algumas condições que não são acessíveis com uma cirurgia CMI.

Tecnologia de Dispositivos


1. Afastador tubular minimamente invasivo (ATMI-MITR): Tecnologia de separação muscular introduzida pela primeira vez em 1995 em conjunto com uma discectomia microendoscópica. O afastador tubular é usado para criar um túnel na coluna espinhal, e se apresenta em uma variedade de tamanhos, inclusive de até 1,6 cm de diâmetro (cerca de meia polegada).

Uma abordagem com “separador de músculo” é usada, na qual o afastador tubular passa através de um túnel nos músculos das costas, no lugar de arrancar os músculos da coluna, como nos procedimentos abertos. Esta abordagem limita os danos aos músculos que circundam a coluna e diminui a perda de sangue durante a cirurgia.

2. Endoscópio: Tubo fino de fibra óptica com luz e lentes, usado para examinar o interior do corpo de um paciente; fornecendo acesso minimamente invasivo para o diagnóstico e procedimentos cirúrgicos. Atualmente apenas uma pequena quantidade de cirurgias da coluna pode ser realizada usando uma abordagem com endoscópio.

 

3. Fluoroscópio: Dispositivo de imagem que usa raios-X para visualizar estruturas corporais internas em uma tela, intra-operatório.

4. Laparoscópio: Instrumento que permite a visualização de estruturas específicas no corpo. Uma incisão cirúrgica pequena é feita na qual o laparoscópio é mantido. Um arranjo de tubos pode ser guiado através da mesma incisão ou outras incisões pequenas, permitindo o uso de sondas e outros instrumentos.

5. Portais: Dispositivos que fornecem uma passagem pela qual o cirurgião opera durante procedimentos endoscópicos. Depois de feita a incisão, os dilatadores são usados para alcançar a área da coluna que o cirurgião precisa. A fluoroscopia é usada para localizar o nível correto no momento da cirurgia. Durante o procedimento, os instrumentos são usados para continuar a dissecação através do portal. Quando o portal é removido, todos os tecidos voltam ao seu lugar. Para evitar danos nos tecidos pelos instrumentos deslocadores durante a entrada e a saída da passagem, o portal ou afastador tubular é colocado na incisão para manter os tecidos afastados e é deixado no lugar durante todo o procedimento. Existem portais abertos e vedados. Os portais usados na coluna torácica normalmente têm entre 11 e 12 mm, enquanto os portais usados na cavidade abdominal tendem a serem maiores. Todos os instrumentos e implantes devem ser desenhados para caber através destas passagens pequenas e realizar funções cirúrgicas uma vez colocados no lugar.

 

Criando o Espaço para Cirurgia

Durante a cirurgia torascópica, o pulmão é esvaziado para fornecer espaço para a cirurgia. O anestesiologista coloca um tubo especial para respiração pela traqueia para a maior via aérea de cada pulmão. O paciente é colocado sob anestesia geral e a respiração ocorre com apenas um pulmão, o que é considerado seguro e uma prática comum. Isto permite que o pulmão oposto esvazie e saia do caminho da coluna. Os portais são colocados e o procedimento colunar é realizado.


Fusão Espinhal

A fusão espinhal é uma operação que cria uma união sólida entre duas ou mais vértebras. Este procedimento pode auxiliar na estabilização e fortalecimento da coluna e pode, portanto, ajudar a aliviar a dor severa e crónica nas costas.

Quase todas as opções de tratamento cirúrgico para a fusão espinhal envolvem a colocação de um enxerto ósseo entre as vértebras. Os enxertos podem ser tomados do quadril ou de outro osso do mesmo paciente (autoenxerto) ou de um banco de ossos (aloenxerto). Os extensores de enxertos ósseos e proteínas morfogenéticas dos ossos (hormônios que provocam o crescimento dos ossos dentro do corpo) podem também ser usados para reduzir ou eliminar a necessidade de enxertos ósseos.

A fusão pode ou não envolver o uso de equipamentos (instrumentos) tais como placas, parafusos e gaiolas. Esta fusão do enxerto ósseo com os ossos da coluna fornecerá uma união permanente entre esses ossos. Uma vez que isso acontece, os equipamentos não são mais necessários, porem muitos pacientes preferem manter os equipamentos no lugar em vez de se submeter a outra cirurgia para remove-los. A fusão pode por vezes ser realizada através de incisões menores usando técnicas de cirurgia CMI. O uso de fluoroscopia e endoscopia avançada tem melhorado a precisão das incisões e da colocação de equipamentos, minimizando o trauma nos tecidos enquanto se permite uma abordagem de CMI.

Procedimentos de Fusão CMI

  • Fusão Lateral Minimamente Invasiva

  • Fusão Lombar Posterior Minimamente Invasiva (PLIF)

  • Fusão Lombar Transforaminal Minimamente Invasiva (TLIF)

  • Fusão Torácica Posterior Minimamente Invasiva

 

Glossário de Termos Cirúrgicos Selecionados Relacionados à Coluna

Cifose: Condição não qual a porção superior das costas se curva para frente, por vezes levando ao aparecimento de uma protuberância nas costas. A cifose pode ser o resultado de anos de má postura, fraturas da coluna associadas a osteoporose, trauma ou problemas de desenvolvimento.

Degeneração de disco: degeneração ou desgaste de um disco. Um disco na coluna pode se deteriorar ou desgastar com o tempo. Um disco deteriorado pode ou não causar dor.

Descompressão: Procedimento cirúrgico realizado para aliviar a pressão e a dor causada pelo choque do osso e/ou material do disco com a medula espinhal ou nervos.

Discectomia: Remoção cirúrgica parcial ou completa de um disco intervertebral, realizado para aliviar a dor em uma raiz nervosa ou na medula espinhal.

Escoliose: Curvatura lateral da coluna.

Espondilite: Inflamação de uma vértebra.

Espondilolistese: Deslocamento frontal de uma vértebra sobre outra.

Espondilose: Alterações degenerativas na coluna, comumente afetando os discos intervertebrais assim como as juntas de faceta.

Esporão Ósseo: Crescimento ósseo ou borda áspera de um osso (também conhecido como osteófito).

Estenose Espinhal: Estreitamento anormal da coluna vertebral que pode trazer como resultado uma pressão na medula espinhal, saco espinhal, ou raízes nervosas que surgem da medula espinhal.

Excisão: Remoção de material por corte, como na remoção de um disco.

Faceta: Estrutura posterior de uma vértebra que articula (junta) com uma faceta ou com uma vértebra adjacente para formar uma junta de faceta que permite o movimento da coluna vertebral. Cada vértebra tem uma faceta direita e esquerda superior e uma direita e esquerda inferior.

Facetectomia Medial: Procedimento no qual parte da faceta é removida para aumentar o espaço no canal espinhal.

Forame: Abertura ou passagem normal nas vértebras pela qual as raízes nervosas viajam.

Forame Intervertebral: Abertura entre as vértebras pela qual o nervo sai da medula e se estende a outras partes do corpo. Também conhecido como forame neural.

Foraminotomia: Abertura cirúrgica ou alargamento da abertura óssea atravessada por uma raiz nervosa que sai do canal espinhal, para aumentar o espaço do canal espinhal. Esta cirurgia pode ser realizada isoladamente ou em conjunto com uma laminotomia.

Hérnia de disco: Condição, também conhecida como disco deslizado ou ruptura de disco, na qual o material do núcleo gelatinoso faz uma protuberância fora da posição normal, colocando pressão dolorosa nas raízes nervosas circundantes.

Lâmina: Parte achatada ou arqueada do arco vertebral, que forma o teto do canal espinhal.

Laminectomia: Remoção cirúrgica da parte traseira de uma vértebra para ter acesso à medula espinhal ou raízes nervosas, para remover tumores, tratar lesões na coluna, ou para aliviar a pressão em uma raiz nervosa.

Laminotomia: Abertura realizada na lâmina, para aliviar a pressão nas raízes nervosas.

Lordose: As curvas lordóticas referem-se à curvatura para dentro da coluna lombar. Em alguns pacientes, isto pode representar uma deformação da coluna, que ocorre quando a porção inferior das costas se curva para dentro mais do normal. A lordose patológica ou excessiva pode ser causada por osteoporose ou espodilolistese. A obesidade, distúrbios congênitos, ou sobrecompensação por cifose podem contribuir com esta condição.

Pedículo: Parte óssea de cada lado do arco neural de uma vértebra que conecta a lâmina (parte traseira) com o corpo vertebral (parte dianteira).

Percutâneo: Que afeta, ocorre ou é realizado através da pele.

Processo espinhoso: Projeção leve do osso da parte traseira de uma vértebra na qual estão ligados os músculos e os ligamentos.

Pseudoartrose: Movimento de um osso na localização de uma fratura ou uma fusão, resultado de uma cicatrização inadequada da fratura ou falha na maturação apropriada da fusão. Também pode ser o resultado de uma falha de desenvolvimento.

Raízes nervosas: Porção inicial de um nervo espinhal; a raiz nervosa é uma extensão do sistema nervoso central que começa no canal espinhal e termina nas extremidades (dedos, dedos dos pés). Seu propósito é enviar informação sensorial das extremidades para o cérebro, e os comandos motores do cérebro para as extremidades.

Fonte: American Association Neurological Surgeons - www.aans.org

              Confira também o                artigo do Dr. Valmor          Patrício, coordenador da Cirurgia de Coluna do INAO, sobre as cirurgias minimamente invasivas realizadas pelo INAO através do SUS, em Rondônia. 

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