Dores na coluna

As dores na coluna lombar (parte inferior das costas) e região cervical (pescoço) são altamente prevalecentes e comumente causam muitos dias de trabalhos perdidos. A distensão e entorse dos músculos lombares são as causas mais comuns de dor na região inferior das costas. A coluna torácica também pode ser um local de dor, mas por ser muito mais rígida é frequentemente muito menos lesionada que a coluna lombar e cervical.

As colunas lombar e cervical estão mais propensas a distender devido a sua função de carga e seu envolvimento no movimento, torção e flexão. A distensão do músculo lombar é causada quando as fibras musculares são anormalmente esticadas ou rasgadas. Uma entorse lombar é causada quando os ligamentos – as faixas resistentes de tecido que mantem os ossos ligados – são esticados de forma incomum. Estas duas situações podem ser o resultado de uma lesão repentina ou por uso excessivo gradual.

Quando a coluna lombar é distendida ou torcida, os tecidos macios se inflamam. Esta inflamação causa dor e pode causar espasmos musculares. Embora uma entorse ou uma distensão lombar possa ser muito debilitadora, elas não exigem atenção neurocirúrgica.

A dor na coluna pode ser causada por ações mais severas que podem precisar de consideração cirúrgica. Os fatores que determinam a necessidade de cirurgia incluem dor na coluna que irradia para os braços, pernas ou circundam a caixa torácica a partir das costas para a frente do tronco.

Três tipos de músculos dão suporte à coluna:

  • Extensores (músculos das costas e glúteos);

  • Flexores (músculos abdominais e iliopsoas); e

  • Oblíquos ou rotacionais (músculos laterais).

 

Sintomas

A dor não cirúrgica da parte inferior das costas, cervical e torácica usualmente afeta os tecidos macios central ou paraespinhal sem se irradiar para os braços, circundando o tronco ou para as pernas. Pelo contrário, a dor que se irradia da coluna para as extremidades ou para as paredes da caixa torácica implica um belisco estrutural dos nervos na coluna podendo exigir uma intervenção cirúrgica, caso não haja melhora em dias ou semanas com tratamentos sintomáticos não-cirúrgicos.

Outros sintomas incluem:

  • Rigidez na área inferior das costas, restringindo a amplitude de movimento;

  • Incapacidade de manter uma postura normal devido à rigidez e/ou dor;

  • Espasmos musculares inclusive com atividade ou descanso;

  • Dor que persiste por um máximo de 10-14 dias; e

  • Perda notável da função motora, tal como a capacidade de andar na ponta dos pés ou caminhar com o calcanhar.

 

Exames diagnósticos

Os exames diagnósticos são usualmente necessários apenas quando a dor estiver presente por mais de duas semanas e não melhore como esperado. Da mesma forma, se a dor se irradiar para as extremidades ou ao redor do tronco além do epicentro espinhal ou foco da dor, é importante descartar causas não relacionadas diretamente, tal como uma lesão de disco espinhal não detectado. Se os sintomas persistirem, os seguintes exames podem ser solicitados pelo seu médico.

 

É importante notar que, independente do diagnóstico, um quadro clínico de melhora, propicia a continuação das modalidades não cirúrgicas. Caso não haja melhoras satisfatórias, exames diagnósticos adicionais devem ser solicitados. Da mesma forma, se os sintomas clínicos piorarem, a avaliação diagnóstica precisa ser estendida.

Raios-X – Aplicação de radiação para produzir um filme ou imagem de uma parte do corpo. Pode mostrar as estruturas das vértebras e o contorno das articulações. Os raios-X da coluna são obtidos para procurar outras causas potenciais de dor, tais como desalinhamento das vértebras, tumores, infecções, fraturas, etc.

Imagem por Ressonância Magnética (IRM) – Exame diagnóstico que produz imagens tridimensionais das estruturas corporais usando ímãs potentes e tecnologia computadorizada. As IRM podem mostrar a medula espinhal, raízes nervosas e áreas circundantes, assim como alargamento, degeneração e tumores. Adicionar agentes contrastantes ao estudo pode ser feito para detectar processos inflamatórios tais como infecções e novas fraturas de compressão sem desalinhamento vertebral.

Tomografia com reconstrução 3D – Mostra detalhes ósseos melhor do que qualquer outro exame por imagem, ainda sendo capaz de mostrar tecidos macios e nervos.

Eletromiografia ou Exames de velocidade de condução nervosa – Os exames neurofisiológicos dos nervos EMG/VCN ajudam a localizar pontos de compressão ou outras patologias neurais.

Tratamentos

Não-Cirúrgico

As distensões, entorses e inclusive compressão neural estrutural por hérnias de disco, podem ser tratadas com atividades reduzidas e inclusive repouso por um período curto de tempo, usualmente de um a três dias.

Deve ser tão curto quanto possível, pois um repouso prolongado pode levar à perda da força muscular, e pode aumentar a rigidez, provocando mais dor e desconforto. O tratamento médico inicial é comumente feito com medicação aintiinflamatória sem esteroides caso a dor seja suave a moderada. Os relaxantes musculares e narcóticos podem ser adicionados ou substituídos para casos de sintomas de dor mais severas.

Seu médico pode recomendar fisioterapia. O fisioterapeuta realizará uma avaliação profunda, que combinada com o diagnóstico do médico, determinará um tratamento especificamente desenhado para pacientes com dor na coluna. A terapia pode incluir tração pélvica, massagem suaves, terapia de frio e calor, ultrassom, estimulação muscular elétrica e exercícios de alongamento.

Prognóstico

O prognóstico é excelente para uma recuperação completa de uma distensão lombar ou uma lesão por entorse. Mais de 90% dos pacientes se recuperam completamente de um episódio de distensão lombar ou entorse em um mês. O tratamento de calor e gelo é indicado conforme necessário para tratar súbitas crises de dor lombar, em conjunto com medicação anti-inflamatória. No entanto, uma distensão lombar pode se desenvolver para uma condição crónica a menos que algum esforço seja feito para mudar os hábitos que contribuem com o problema.

Dicas de Prevenção

As seguintes dicas podem ser úteis para prevenir a dor lombar associada com distensão ou entorse:

  • Fazer exercícios abdominais para fornecer maior estabilidade à coluna. Natação, bicicleta estática e caminhada são bons exercícios aeróbicos que geralmente não colocam estresse adicional nas suas costas;

  • Usar técnicas corretas para levantar e mover objetos, tais como agachamento para levantar objetos pesados, e procurar ajuda caso um objeto for muito pesado ou se tiver um formato estranho;

  • Manter uma postura correta quando estiver sentado ou em pé;

  • Se você fuma, pare. Fumar é um fator de risco para arteriosclerose (endurecimento das artérias), que pode causar dor lombar e distúrbios de degeneração de disco;

  • Evitar situações estressantes, se possível, pois podem causar tensão muscular; e

  • Manter um peso adequado. Peso adicional, especialmente na região abdominal, pode provocar uma distensão na região lombar.

 

Cirúrgico

Causas de dor na coluna cirurgicamente significativa:

Uma distensão única excessiva ou lesão pode causar uma hérnia de disco. Contudo, o material do disco se degenera naturalmente com o envelhecimento, e os ligamentos que os mantem no lugar começam a enfraquecer. Enquanto essa degeneração progride, uma distensão relativamente menor ou um movimento de torção pode causar a ruptura de um disco.

Algumas pessoas podem ser mais vulneráveis a problemas no disco e, como resultado, podem sofrer de hérnias de disco em vários lugares da coluna. Alguns estudos têm mostrado que uma predisposição a hérnias de discos pode existir em famílias, com vários membros afetados. Isto não necessariamente significa que as doenças de disco são uma condição hereditária mas pode acontecer em famílias.

Sintomas de Hérnia de Disco

Os sintomas variam muito dependendo da localização da hérnia de disco e do tamanho da hérnia. Se a hérnia não estiver pressionando um nervo, o paciente pode sofrer de dor na coluna (cervical, lombar e torácica) ou nem sentir dor. Caso haja pressão em um nervo, pode haver dor, entorpecimento, ou enfraquecimento na área do corpo para a qual o nervo se distribui. Tipicamente, uma hérnia de disco é precedida por um episódio de dor na coluna (cervical, lombar e torácica) ou por um longo histórico de episódios intermitentes de dor.

Coluna lombar (parte inferior das costas) – A ciática frequentemente resulta de uma hérnia de disco na região inferior das costas. Uma pressão em um ou em vários nervos que contribuem com o nervo da ciática pode causar dor, ardência, formigamento e entorpecimento que se irradia das nádegas para as pernas e, por vezes, para o pé. Usualmente um lado (esquerdo ou direito) é afetado. Essa dor comumente é descrita como aguda, parecida com um choque elétrico. Pode ser mais severa ao andar ou quando estiver sentado. Junto com a dor na perna, o paciente pode sofrer de dor na região inferior das costas. Usar o termo radiculopatia pode ser mais apropriado do que usar o termo ciática, pois nem todas as dores nas penas são necessariamente ciáticas.

Coluna cervical (pescoço) – Os sintomas podem incluir dor tediosa ou aguda no pescoço ou entre as escápulas, uma dor que se irradia para o braço, a mão ou dedos, ou entorpecimento ou formigamento no ombro ou braço. A dor pode aumentar com algumas posições ou com movimentos do pescoço.

Coluna torácica – Os sintomas de uma hérnia de disco torácica podem ser constituídos por dor na porção posterior do tronco, se irradiando ao redor de um ou os dois lados da caixa torácica. Tal dor é usualmente desencadeada por esforço físico e pode também ser causada por uma simples respiração. Bandas de dormência ao redor do tronco podem também estar presentes. Hérnias de disco da coluna torácica são muito raras quando comparadas com hérnias de disco na cervical e na lombar.

Termos Cirúrgicos

Cirurgia de Prótese de Disco (artroplastia discal)

É a substituição cirúrgica de um disco doente ou com hérnia na cervical ou lombar por um disco artificial desenhado para manter a mobilidade da coluna. A prótese usualmente consiste de um núcleo plástico entre duas placas metálicas (normalmente titânio) que são fixadas na coluna (vide figuras 1, 2 e 3).

                                                                 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cervical – Os pacientes com hérnia de disco na cervical (como mostrado na figura 2), que precisam de cirurgia, normalmente passam por uma discectomia cervical anterior com fusão (DCAF). Este procedimento exige que o cirurgião opere através da parte frontal do pescoço e pode ser realizada usando muitos tipos de implantes incluindo placas metálicas de titânio anterior e parafusos ou implantes intra-discais sem a necessidade da colocação de placas anteriores (implantes de perfil baixo ou sem perfil). Estes implantes são feitos de titânio, plástico, ou uma combinação dos dois (vide figura 4 na esquerda, de um caso usando uma placa de titânio cervical anterior longa no nível C4-5-6-7 na primeira cirurgia, seguida por um implante sem perfil no nível C3-4 anos depois).

Outros procedimentos usados menos comuns incluem uma microdiscectomia posterior normalmente sem fusão. Alguns casos de estenose cervical extensa exigem uma laminectomia descompressiva posterior ou laminoplastia com frequência aumentada por fusão cervical posterior instrumentada (hastes, parafusos e placas de titânio). Alternativamente, mesmo estes tipos de casos, podem ser realizados pela frente do pescoço e a cirurgia é então chamada de corpectomia, com fusão instrumentada ou com gaiola metálica.

Lombar — Os pacientes com hérnias de disco na lombar (como mostrado na figura 1) que precisam de cirurgia, são mais comumente tratados com uma microdiscectomia ou com outras técnicas minimamente invasivas para remover o disco com hérnia sem desestabilizar a coluna. As indicações para realizar este procedimento ou outros podem ser confusas, havendo assim a necessidade de um comunicação clara entre o paciente e o cirurgião.

Segundas opiniões podem ser úteis mas também podem confundir ainda mais se a primeira e a segunda opinião diferirem. A figura 5 mostra as visualizações axiais antes (esquerda) e após a microdiscectomia (lado direito).

Outro cirurgião poderia ter realizado uma substituição total de disco que poderia ter sido igualmente apropriada e eficaz.

Laminectomia

Remoção cirúrgica da maior parte do arco ósseo, ou lâmina da vértebra para uma descompressão geral dos elementos neurais com ou sem discectomia.

Laminotomia

Abertura feita em uma lâmina, para permitir o acesso cirúrgico para aliviar a pressão nos elementos neurais tais como raízes nervosas, removendo esporões ósseos e hérnias de disco, como na figura 5.

Para melhorar a probabilidade de sucesso de uma fusão, o cirurgião pode usar osso colhido do paciente, um  aloenxerto (osso cadavérico processado para uso cirúrgico), ou substancias bioquímicas que realçam a fusão, como por exemplo, matriz de osso desmineralizada e proteína morfogenética óssea (BMP). Uma fusão bem sucedida usualmente leva um mínimo de 3 meses e pode levar até um ano para amadurecer.

Pós-cirurgia

O cirurgião dará ao paciente instruções específicas após a cirurgia e usualmente receitara medicação para a dor. Por vezes, um suporte na coluna será recomendado por semanas a meses, dependendo da necessidade pós-cirúrgica específica. O cirurgião ajudará a determinar quando você pode retomar suas atividades normais, tais como voltar ao trabalho, dirigir e se exercitar. Alguns pacientes podem se beneficiar de reabilitação supervisada ou fisioterapia após a cirurgia. Tal tratamento usualmente exigirá um encaminhamento.

Fonte: www.aans.org

Artroplastia Discal Lombar

 Figura 1: Hérnia de disco lombar L5-S1 (esquerda); Artroplastia discal L5-S1 (direita).

Hérnia de disco cervical e artroplastia

Figura 2: Os discos C4-5-6-7 fazem uma protuberância mais severa na linha transversal (nível C5-6) (esquerda); À direita, a seta marca o estreitamento do canal nervoso do lado esquerdo, causando dor no braço direito devido à compressão nervosa C6.

Figura 3: Cirurgia de substituição do disco cervical mostrando a preservação do movimento; visualização de raios-X na posição neutral (esquerda), de flexão (meio) e de extensão (direita)

Discectomia

Remoção cirúrgica parcial ou total de um disco intervertebral que apresenta hérnia.

Figura 4: Raios-X simples lateral (esquerda); Raios-X ântero-posterior mostrando uma placa de titânio cervical anterior longa e de perfil baixo, e implante intradiscal sem perfil exigido pela progressão da doença do disco acima da fusão prévia (“doença do disco do próximo segmento”) (direita).

Figura 5: Hérnia de disco lombar prévia à cirurgia (esquerda); Microdiscectomia lombar após a cirurgia (direita).

Fusão Vertebral

Figura 6A: Espondilose com espondilolistese (desalinhamento das vértebras).

Frequentemente após a descompressão dos elementos neurais, a estabilidade da coluna precisa ser melhorada. Isto é particularmente certo para algumas doenças da coluna que trazem instabilidade, inclusive antes de que seja realizado o tratamento cirúrgico, por exemplo, a espondilolistese (vide figura 6A). Os procedimentos cirúrgicos estabilizadores são comumente chamados de fusão espinhal e podem ser realizados de muitas formas.

Geralmente, um enxerto ósseo é colocado na coluna, criando uma união sólida entre duas ou mais vértebras; na qual instrumentos metálicos (usualmente titânio), tais como placas, parafusos e hastes podem ser usados para fornecer suporte adicional à coluna. Tal suporte interno pode ser considerado como uma cinta de suporte interna para dar apoio à coluna, enquanto a fusão natural acontece e amadurece. O uso de metal na fusão é normalmente chamado de “fusão instrumentadas” (vide figura 6B).

Figura 6B: Mostra a visualização anterior – posterior (esquerda) e lateral (direita) de um caso tratado com PLIF – ou Fusão Intervertebral Lombar Posterior.

Fratura na coluna por compressão

Figura 7: Mostra a visualização lateral (esquerda) e anterior – posterior (direita) de uma fratura por compressão lombar 5 devido a osteoporose.

Os pacientes com conteúdo reduzido de cálcio podem ter um colapso vertebral ao realizar atividades normais do dia a dia (vide figura 4). Isto usualmente causa o início de dor moderada a severa, e pode ser tratado com um suporte nas costas e medicação para a dor, uma injeção nas vertebras colapsadas com plástico (vertebroplastia e cifoplastia), ou uma cirurgia aberta em casos específicos (vide figura 7).

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