Estimulação da Medula

A dor crônica é uma dor de longa data que persiste além do período usual de recuperação ou que acompanha uma condição de saúde crônica. No caso dessa dor não ser protetora e não ser o resultado de uma lesão contínua, ela é considerada como “patológica” e então deve ser tratada como uma condição e não como um sintoma. A dor crónica pode impedir que as pessoas trabalhem, comam apropriadamente, participem em atividades físicas ou curtam a vida.

A estimulação da medula espinhal (EME) é uma técnica para aliviar a dor que leva uma corrente elétrica de baixa voltagem continuamente para a medula espinhal para bloquear a sensação de dor. A EME é a tecnologia de neuroestimulação implantável mais comumente usada no tratamento de síndromes de dor. Todo ano, cerca de 50.000 neuroestimuladores implantados no mundo. A EME é um tratamento médico amplamente aceito e aprovado pela FDA para a dor crónica no tronco e extremidades (costas, pernas e braços). Há três tipos de equipamentos para a EME:

  • Sistemas Convencionais precisam de um pequeno esforço por parte do paciente para a manutenção. Contudo, um procedimento cirúrgico menor é necessário para substituir a fonte de energia quando acaba.

  • Sistemas de radiofrequência são desenhados para sustentar a terapia por longos períodos de tempo no mais alto nível de saída. Devido às suas capacidades de alta potência, o sistema de RF é adequado para os casos mais desafiadores nos quais há uma dor complexa e multi-extremidade. Com este tipo de sistema, o paciente deve usar uma fonte de energia externa para ativar a estimulação.

  • Sistemas recarregáveis são os tipos de equipamento de EME mais novos. O paciente é responsável por recarregar a fonte de energia quando acaba. Um sistema recarregável dura normalmente mais do que o sistema convencional. Eventualmente um procedimento cirúrgico menor pode ser necessário para substituir a fonte de energia se o tempo entre recargas se torna pouco prático.

 

Critério para a Seleção de Pacientes

Os pacientes considerados para EME devem idealmente preencher os seguintes critérios:

  • A dor não está associada a malignidade.

  • Resposta pobre ao tratamento conservativo por pelo menos seis meses.

  • A cirurgia de revisão não é uma opção ou tem pouca chance de sucesso.

  • Não carrega um marca-passo ou outras contraindicações médicas.

  • Não tem grandes distúrbios psiquiátricos, incluindo a somatização.

  • Está disposto a parar o uso de drogas inapropriadas previamente à implantação.

  • Não tem processos judiciais relacionados.

  • Tem capacidade de dar consentimento informado para o procedimento.

 

Procedimento de ensaio para a EME

Se for determinado que o paciente é um candidato adequado para EME, com frequência o primeiro passo é implantar um equipamento experimental. Durante a fase experimental, um ou vários eletrodos são implantados temporariamente e conectados a um estimulador de medula espinhal experimental. O estimulador experimental está programado com um ou mais programas de estimulação personalizados para a área específica de dor do paciente. A fase experimental pode ser benéfica pelos seguintes motivos:

  • Pode ajudar o paciente/medico analisar se a EME alivia efetivamente a dor;

  • Fornece ao paciente/médico um período de avaliação para determinar qual tecnologia para a EME funciona melhor;

  • Possibilita a avaliação de diferentes configurações de estímulos e programas.

 

Implantação EME

Se uma experiência de EME fornece um alívio de dor adequado, então um sistema permanente pode ser implantado. A EME é uma terapia reversível, e embora seja chamada de permanente, o tratamento pode ser descontinuado em qualquer momento e as partes implantadas serem desligadas ou removidas. Antes do procedimento, o paciente é ligeiramente sedado. Os eletrodos experimentais, quando presentes, são removidos.

 

Se o plano é colocar os eletrodos por baixo da pele, então uma anestesia local será administrada enquanto os eletrodos são colocados, em seguida o paciente é sedado de forma geral para implantar o resto do sistema. Se eletrodos cirúrgicos são usados, é provável que o paciente fique sob anestesia geral o tempo todo. Os eletrodos são inseridos no espaço epidural acima da medula espinhal usando uma agulha pequena ou através de uma pequena incisão. A localização exata dos eletrodos depende da dor específica do paciente.

 

O gerador é normalmente implantado na região abdominal ou das nádegas, mas o médico/paciente pode determinar outras áreas confortáveis para colocar. Uma vez colocados os eletrodos e o gerador, conectados e funcionando, a incisão é fechada, e um curativo é colocado para levar o paciente à área de recuperação, onde será lentamente acordado da anestesia. A maioria dos pacientes vão para casa no mesmo dia, mas alguns médicos solicitam uma noite no hospital. Antes de ser dado alta, o paciente recebe instruções de como cuidar a área da incisão e como programar e regular o dispositivo de EME.

Após a implantação, o levantamento de objetos, dobramento, estiramento e torção deve ser evitado. No entanto, exercício leve, como caminhar pode ser útil para fortalecer os músculos e aliviar a dor.

Embora haja desconforto enquanto a incisão cirúrgica se recupera, a maioria dos pacientes relatam não sentir o dispositivo por baixo da pele até que a cura acontece.

Usos do Tratamento Neurológico para a EME

Aracnoidite

Síndrome da dor regional complexa (SDRC)

Síndrome de cirurgia lombar falhada (SCLF) ou Síndrome pós-laminectomia (lombar ou cervical)

Danos nos nervos, neuropatia ou neurite

 

Visão Geral das Condições Neurológicas

Aracnoidite é uma condição dolorosa causada pela inflamação da aracnoide, uma das três camadas que circundam e protegem o cérebro e a medula espinhal. A aracnoide pode se inflamar devido a uma gama de motivos, incluindo irritação pelos químicos presentes em mielogramas e injeções epidurais de esteroides; infeções por bactérias ou vírus; lesão na medula espinhal; ou complicações de uma cirurgia na coluna ou outros procedimentos invasivos da coluna.

Quando a aracnoidite começa a impactar os nervos, pode causar um número de sintomas, incluindo entorpecimento, formigamento, e uma dor característica pungente e ardente na região lombar e pernas. Outros sintomas podem incluir câimbras musculares debilitantes, contrações, espasmos, e disfunção da bexiga, intestino e sexual. Não há cura para esta condição, portanto o objetivo do tratamento é controlar a dor e os sintomas.

Síndrome da dor regional Complexa (SDRC) é um distúrbio nervoso raro que causa dor ardente intensa, usualmente nos braços, mão, pernas ou pés. Pode ocorrer após uma lesão, seja em um nervo ou tecido na área afetada. Junto com a dor, o paciente pode sofrer sensitividade extrema na pele e mudanças na cor, temperatura ou hidratação da pele. A causa da SDRC é desconhecida, e não tem cura.

Síndrome de cirurgia lombar falhada (SCLF) ou Síndrome pós-laminectomia (lombar ou cervical) é uma dor persistente o recorrente, que envolve principalmente a região lombar e/ou pernas, inclusive após uma cirurgia de coluna vertebral bem sucedida. A SCLF é considerada um diagnóstico de exclusão, portanto uma TC ou uma IRM deve mostrar que não há lesões cirurgicamente corrigíveis presentes. Os pacientes com SCLF normalmente tem fibrose epidural/intraneural/ perineural ou tecido cicatricial, que geralmente não responde à cirurgia mas pode responder a um EME.

Danos nos nervos, neuropatia, ou neurite normalmente ocorre quando o revestimento ou a mielina (cobertura protetora) das células nervosas se degenera. Há muitas condições e doenças que causam danos nos nervos. Mais de 100 tipos de dor de neuropatia periférica têm sido identificados, cada uma com seus sintomas característicos. Estes sintomas dependem do tipo de nervo envolvido. Algumas pessoas sofrem de sensações de entorpecimento e formigamento temporárias, sensibilidade ao toque ou enfraquecimento muscular. Outras podem sofrer de sintomas mais extremos, tais como dor ardente (especialmente à noite), perda de massa muscular, paralisia, ou disfunção de órgãos ou glândulas.

Riscos da Cirurgia

Como para qualquer procedimento cirúrgico, há riscos, incluindo:

  • Reação alérgica;

  • Sangramento;

  • Dor de cabeça;

  • Infecção;

  • Paralisia ou enfraquecimento;

  • Vazamento de líquido cefalorraquidiano;

  • Agravamento da dor;

 

Riscos Específicos da EME

  • A estimulação pode parar ou funciona intermitentemente

  • A estimulação pode afetar o local errado

  • Pode haver superestimulação

  • A conexão do sistema pode ser pobre

  • O dispositivo pode funcionar defeituosamente precisando uma cirurgia de revisão

  • Os eletrodos podem ser movimentar ou danificar, precisando de uma substituição ou remoção cirúrgica.

  • O dispositivo pode interagir com outros testes/dispositivos.

 

Precauções

  • Não deve dirigir ou usar equipamento pesado enquanto o estimulador estiver ligado.

  • Os sistemas de EME podem ativar detectores de metais em aeroportos ou outros lugares. Seu médico fornecerá uma identificação especial que certifique que você carrega um sistema de EME. Leve este certificado para evitar quaisquer problemas de segurança.

  • Dispositivos antirroubo em lojas podem temporariamente aumentar a estimulação se o sistema estiver ligado quando entrar na loja. É melhor desligar o estimulador antes de atravessar por um destes equipamentos.

  • O ímã no dispositivo de controle do estimulador pode danificar certos objetos ou apagar informação em objetos com fitas magnéticas, incluindo cartões de crédito e discos rígidos de computador. O ímã pode prejudicar relógios, portanto deve guardar o ímã pelo menos a duas polegadas de distância.

  • IRM, ultrassom, desfibriladores, eletrocautério, diatermia e marcapasso cardíaco podem danificar ou causar efeitos adversos ao equipamento de EME.

 

Resultado

Embora os mecanismos exatos das ações não sejam completamente entendidos, há evidencia de que a EME é benéfica no tratamento de diversas síndromes de dor, com resultados razoavelmente consistentes. Um estudo relatou que um estimado de 60% das pessoas que receberam uma EME experimentara uma redução na dor ou alívio quando entrevistados um ou dois anos após o procedimento.

Em pacientes com SCLF, estudos clínicos mostraram bons resultados quando os seguintes critérios estiveram presentes: 1) O tratamento é iniciado cedo (de 0-3 anos) após a primeira cirurgia lombar falhada; 2) Predominância de dor neuropática na perna; e 3) Ausência de condições psicológicas, como depressão.

Fonte: American Association Neurological Surgeons - www.aans.org

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