Escoliose

 

A escoliose é uma curvatura anormal da coluna e é mais comumente diagnosticada na infância ou na adolescência. As curvaturas normais da coluna ocorrem nas regiões cervical, torácica e lombar no chamado plano “sagital”. Estas curvas naturais posicionam a cabeça sobre a pélvis e trabalham como amortecedores para distribuir o estresse mecânico durante o movimento. A escoliose é comumente definida como uma curvatura na coluna no plano “coronal” (frontal). Enquanto o grau de curvatura é medido no plano coronal, a escoliose é na verdade um problema tridimensional mais complexo, o qual envolve os seguintes planos:

  • Plano Coronal;

  • Plano Sagital; e

  • Plano Axial.

 

O plano coronal é um plano vertical da cabeça aos pés e paralelo aos ombros, que divide o corpo em seções anterior (frente) e posterior (costas). O plano sagital divide o corpo em metades esquerda e direita. O plano axial é paralelo ao plano do chão e perpendicular aos planos coronal e sagital.

 

Incidência e Predomínio

A escoliose afeta de 2 a 3% da população, ou aproximadamente de 6 a 9 milhões de pessoas nos Estados Unidos. A escoliose pode se desenvolver na infância ou no início dela. Contudo, a idade primária de aparecimento da escoliose é de 10 a 15 anos de idade, ocorrendo igualmente em ambos os sexos. As mulheres, no entanto, são oito vezes mais propensas de progredir para uma curva de tal magnitude que precise de tratamento. Todos os anos, os pacientes de escoliose fazem mais de 600.000 visitas a médicos particulares, cerca de 30.000 crianças são tratadas usando um suporte, e 38.000 pacientes passam por cirurgia de fusão espinhal. (Fonte: National Scoliosis Foundation, EUA, Junho 2007). 

Causas

A escoliose pode ser classificada por etiologia: idiopática, congênita ou neuromuscular. A escoliose idiopática é o diagnóstico quando todas as demais causas são excluídas, e representam cerca de 80% de todos os casos. A escoliose idiopática do adolescente é o tipo mais comum de escoliose e é usualmente diagnosticado durante a puberdade.

A escoliose congênita resulta de uma malformação embrionária de uma ou mais vértebras e pode ocorrer em qualquer nível da coluna. As anormalidades vertebrais causam curvaturas e outras deformidades na coluna, pois uma área da coluna vertebral se alonga a uma taxa mais lenta do que o resto. A geometria e localização das anormalidades determina a taxa na qual a magnitude da escoliose progride enquanto a criança cresce. Uma vez que as anormalidades estão presentes na hora do nascimento, a escoliose congênita é usualmente detectada em uma idade mais jovem do que a escoliose idiopática.

A escoliose neuromuscular engloba a escoliose que é secundaria causada por doenças neurológicas ou musculares. Isto inclui a escoliose associada a paralisia cerebral, trauma na medula espinhal, distrofia muscular, atrofia muscular espinhal e espinha bífida. Este tipo de escoliose geralmente progride mais rapidamente do que a escoliose idiopática e frequentemente requer tratamento cirúrgico.

Sintomas/Sinais

Há vários sinais que podem indicar a possibilidade de escoliose. Caso você perceba um ou mais dos seguintes sinais, você deve marcar uma consulta com o seu médico:

  • Os ombros estão desalinhados – uma ou ambas as omoplatas ficam para fora;

  • A cabeça não está centralizada justo acima da pélvis;

  • Um ou os dois quadris estão levantados ou incomumente altos;

  • As caixas torácicas estão a diferentes alturas;

  • A cintura está desnivelada;

  • A aparência ou textura da pele por cima da coluna muda (ondulações, manchas peludas, anormalidades de cor); e

  • O corpo inteiro se inclina para um lado.

 

Em um estudo, cerca de 23% dos pacientes com escoliose idiopática apresentaram dor nas costas no diagnóstico inicial. Dez por cento desses pacientes foram diagnosticados com uma condição associada subjacente, tais como espondilolistese, siringomelia, medula presa, hérnia de disco ou um tumor espinhal. Se um paciente diagnosticado com escoliose idiopática tiver mais do que um desconforto moderado nas costas, uma avaliação detalhada por alguma outra causa de dor é recomendada. Devido às mudanças no formato e no tamanho do tórax, a escoliose idiopática pode afetar a função pulmonar. Relatórios recentes de exames da função pulmonar em pacientes com escoliose idiopática moderada mostraram redução da função pulmonar.

Diagnóstico

A escoliose é usualmente confirmada através de um exame físico, raios-x, uma radiografia da coluna, uma TC ou uma IRM. A curvatura é medida pelo Método Cobb e é diagnosticada em termos da severidade pelo número de graus. Um diagnóstico positivo da escoliose é feito baseado em uma curvatura coronal de mais de 10 graus medida em uma radiografia posterior-anterior. No geral, uma curvatura é considerada significativa se é maior do que 25 a 30 graus. As curvaturas que passam dos 45 a 50 graus são consideradas severas e comumente requerem um tratamento mais agressivo.

Um exame padrão, por vezes usado por pediatras e em rastreios no ensino fundamental, é o chamado Adam’s Forward Bend Test (Teste de flexão para frente Adam). Durante este teste, o paciente se flexiona para frente com os pés juntos, fazendo um ângulo de 90 graus na cintura. A partir deste ângulo, qualquer assimetria do tronco ou qualquer curvatura anormal da coluna pode ser facilmente detectada pelo examinador. É um teste inicial simples que pode detectar problemas potenciais, mas não pode determinar de forma precisa o tipo exato e a severidade da deformidade. Exames radiográficos são necessários para um diagnóstico preciso e positivo.

  • Raios-X: Aplicação de radiação para produzir um filme ou imagem de uma parte do corpo. Pode mostrar as estruturas das vértebras e o contorno das articulações. Os raios-X da coluna são usados para procurar causas potenciais de dor, tais como infecções, fraturas, deformidades, etc.

  • Tomografia computadorizada (TC): Imagem de diagnóstico criada a partir da leitura por computador de múltiplos raios-X. Pode mostrar o formato e o tamanho do canal espinhal, seus conteúdos e as estruturas circundantes. É muito bom para visualizar as estruturas ósseas.

  • Imagem por Ressonância Magnética (IRM): Exame de diagnóstico que produz imagens tridimensionais das estruturas corporais usando ímãs potentes e tecnologia computadorizada. Pode mostrar a medula espinhal, as raízes nervosas e as áreas circundantes, assim como alargamentos, degenerações e deformidades.

 

Em crianças

A escoliose em crianças é classificada pela idade: 1) Infantil (0 a 3 anos), 2) Juvenil (3 a 10 anos), e 3) Adolescente (idades de 11 e acima, ou a partir da puberdade até a maturidade óssea). A escoliose idiopática inclui a grande maioria dos casos apresentados durante a adolescência. Dependendo da sua gravidade e da idade da criança, a escoliose é manejada através de observação, suporte e/ou cirurgia.

Para crianças com escoliose congênita, há um aumento conhecido da incidência de outras anormalidades congênitas. Estão mais comumente associadas com a medula espinhal (20%), o sistema geniturinário (20 a 33%), e o coração (10 a 15%). É importante que a avaliação dos sistemas neurológico, geniturinário e cardiovascular seja realizada quando é diagnosticada uma escoliose congênita.

Em adultos

A escoliose que ocorre ou é diagnosticada em adultos é distinta da escoliose da infância, pois as causas por trás e os objetivos do tratamento diferem em pacientes que já alcançaram a maturidade óssea. A maioria dos adultos com escoliose podem ser classificados nas seguintes categorias: 1) Pacientes adultos com escoliose que foram tratados cirurgicamente quando adolescentes, 2) Adultos que não receberam tratamento quando eram mais jovens, e 3) Adultos com um tipo de escoliose chamada escoliose degenerativa.

Em um estudo de 20 anos, cerca de 40% dos pacientes adultos com escoliose sofreram progressão. Desses, 10% mostraram um progresso muito significativo, enquanto os outros 30% sofreram um progresso suave, usualmente de menos de um grau por ano.

A escoliose degenerativa ocorre mais frequentemente na coluna lombar (região inferior das costas) e frequentemente afeta pessoas com 65 anos de idade ou mais. Normalmente é acompanhada por estenose espinhal, ou estreitamento do canal espinhal, o que resulta na compressão de nervos espinhais e dificulta o funcionamento normal da pessoa. Uma dor nas costas associada à escoliose degenerativa usualmente começa de forma gradativa, e está ligada à atividade.

 

Normalmente, a curvatura da coluna nesta forma de escoliose é relativamente menor, portanto a cirurgia pode apenas ser recomendada quando os métodos conservativos não aliviarem a dor associada à condição.

 

Tratamento

Quando há uma confirmação do diagnóstico de escoliose, há diversos fatores a serem avaliados que podem ajudar na definição da opção de tratamento:

  • Maturidade da coluna vertebral – A coluna do paciente continua crescendo e mudando?

  • Grau e extensão da curvatura – Que tão grave é a curvatura e como ela afeta o estilo de vida do paciente?

  • Localização da curvatura – de acordo com alguns especialistas, as curvaturas torácicas tendem a progredir mais em relação às curvaturas em outras regiões da coluna.

  • Possibilidade de progressão de uma curvatura – os pacientes que têm grandes curvaturas antes dos surtos de crescimento durante a adolescência tendem a ter progressão significativa da curvatura.

 

Depois da avaliação dessas variáveis, as seguintes opções de tratamento podem ser recomendadas:

  • Observação;

  • Suporte; e

  • Cirurgia.

 

Observação

Em muitas crianças com escoliose, a curvatura da coluna é suave o suficiente para não precisar de tratamento. Contudo, se o médico estiver preocupado com o crescimento da curvatura, então pode solicitar uma avaliação da criança a cada quatro a seis meses durante a adolescência.

Em adultos com escoliose, os raios-X são usualmente recomendados a cada cinco anos, a menos que os sintomas estejam se tornando progressivamente piores.

 

Suporte

Os suportes são somente efetivos em pacientes que não alcançaram a maturidade esquelética ainda. Se a criança ainda estiver em crescimento e sua curvatura estiver entre 25 e 40 graus, um suporte pode ser recomendado para evitar que a curvatura progrida. Tem havido melhoras no desenho dos suportes e os modelos mais recentes se encaixam por baixo do braço, e não em torno do pescoço. Há diferentes tipos de suportes disponíveis.

 

Enquanto há divergências dentre os especialistas em relação ao qual tipo de suporte é mais efetivo, grandes estudos indicam que os suportes, quando usados de forma íntegra, eles detêm de forma bem sucedida a progressão em cerca do 80% das crianças com escoliose. Para efetividade ótima, o suporte deve ser revisado regularmente para assegurar um ajuste apropriado, e pode ser necessário o uso entre 16 e 23 horas por dia até alcançar a maturidade esquelética.

 

Cirurgia

Em crianças, os dois objetivos principais da cirurgia são parar a progressão da curvatura durante a maioridade e diminuir a deformidade espinhal. A maioria dos especialistas recomendam a cirurgia apenas quando a curvatura da coluna for maior do que 40 graus e houver sinais de progressão. Esta cirurgia pode ser realizada usando uma abordagem anterior (pela frente) ou posterior (pelas costas), dependendo do caso.

Alguns adultos que foram tratados quando criança podem precisar de uma cirurgia de revisão, particularmente se foram tratados entre 20 e 30 anos atrás, antes de que fossem implantados grandes avanços nos procedimentos de cirurgia espinhal. Na época, era comum fazer a fusão de longos segmentos da coluna. Quando muitos segmentos vertebrais são unidos, os segmentos móveis remanescentes assumem a maior parte do peso e do estresse associado ao movimento. A doença dos segmentos adjacentes é o processo no qual as mudanças degenerativas ocorrem com o tempo nos segmentos móveis acima e abaixo da fusão espinhal. Isto pode trazer como consequência atrite dolorosa dos discos, das juntas de faceta e ligamentos.

No geral, a cirurgia em adultos pode ser recomendada quando a curvatura da coluna é maior do que 50 graus e o paciente tiver danos nos nervos das pernas e/ou estiver sofrendo sintomas na bexiga ou no intestino. Os adultos com escoliose degenerativa e estenose espinhal podem precisar de uma cirurgia de descompressão com fusão espinhal, com uma abordagem cirúrgica pela parte posterior e anterior.

Um número de fatores podem levar a um aumento nos riscos relacionados à cirurgia em adultos de idade avançada com escoliose degenerativa. Estes fatores incluem: idade avançada, ser fumante, estar acima do peso, e a presença de outros problemas médicos ou de saúde. No geral, se espera que tanto a cirurgia quanto o tempo de recuperação sejam mais prolongados em adultos de idade avançada com escoliose.

Abordagem posterior: A cirurgia realizada mais frequentemente em adolescentes com escoliose idiopática envolve a fusão espinhal posterior com instrumentos e enxertos ósseos. O procedimento é realizado através das costas enquanto o paciente deita no seu estomago. Durante a cirurgia a coluna é endireitada com hastes rígidos, seguido de uma fusão espinhal. A fusão envolve a colocação de enxerto ósseo na área curvada da coluna, criando uma união sólida entre duas ou mais vértebras. As hastes metálicas colocadas na coluna garantem que as vértebras permaneçam alinhadas enquanto a fusão espinhal surte efeito.

Este procedimento usualmente leva horas em crianças, mas em adultos geralmente demora mais. Com avanços recentes na tecnologia, a maior parte das pessoas com escoliose idiopática são liberados em uma semana após a cirurgia e não precisam de suporte pós-cirúrgico. A maioria dos pacientes podem voltar à escola ou trabalho em duas a quatro semanas após a cirurgia, e são capazes de retomar todas as atividades prévias à cirurgia entre 4 e 6 meses.

Abordagem anterior: O paciente deita na lateral durante a cirurgia. O cirurgião faz incisões na lateral do paciente, esvazia o pulmão e remove uma costela para alcançar a coluna. A cirurgia torascoscópica assistida por vídeo (TAV) oferece uma visualização aprimorada da coluna e é uma cirurgia menos invasiva do que um procedimento aberto. A abordagem espinhal anterior tem várias vantagens potenciais: melhor correção da deformidade, reabilitação mais rápida, melhor mobilização da coluna, e fusão de menor quantidade de segmentos. As desvantagens potenciais são que muitos pacientes precisam de suporte por vários meses após a cirurgia e esta abordagem tem um maior risco de morbidez – embora a TAV tenha ajudado a reduzir a morbidez.

Laminectomia descompressiva: As lâminas (teto) das vértebras são removidas para criar mais espaço para os nervos. Uma fusão com ou sem instrumentos espinhais é comumente recomendada quando a escoliose e a estenose estiverem presentes. Vários dispositivos (como parafusos e hastes) podem ser usados para aprimorar a fusão e dar suporte às áreas estáveis da coluna.

Cirurgia minimamente invasiva (CMI): A fusão pode, por vezes, ser realizada através de incisões menores por meio de CMI. O uso de fluoroscopia avançada (imagens de raios-X durante a cirurgia) e endoscopia (tecnologia de câmeras) tem melhorado a precisão das incisões e da colocação de equipamentos, minimizando o trauma dos tecidos enquanto se realiza uma abordagem CMI. É importante lembrar que nem todos os casos podem ser tratados desta forma e que um número de fatores podem contribuir com o método cirúrgico usado.

Os benefícios da cirurgia sempre devem ser ponderados cuidadosamente em relação aos riscos. Embora uma grande percentagem de pacientes de escoliose se beneficiam da cirurgia, não há garantia de que a cirurgia deterá a progressão da curvatura e os sintomas em todos os indivíduos.

Fonte: American Association Neurological Surgeons - www.aans.org

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