Infecções na Medula

As infecções da medula podem ser classificadas segundo o local anatômico envolvido: a coluna vertebral, o espaço do disco intervertebral, o canal espinhal e tecidos moles adjacentes. Uma infecção pode ser causada por bactérias ou fungos, e pode ocorrer após uma cirurgia. A maioria das infecções pós-operativas ocorrem entre 3 dias e 3 meses após a cirurgia.

A osteomielite vertebral é a forma mais comum de infecção da medula. Pode se desenvolver após um trauma na medula aberta, infecções nas áreas circundantes e de bactérias que se espalham até uma vértebra.

As infecções no espaço do disco intervertebral envolvem o espaço entre vértebras adjacentes. As infecções do espaço do disco podem ser divididas em três subcategorias: hematogénea em adultos (espontânea), infantil (discite) e pós-operativa.

As infecções no canal espinhal incluem um abcesso epidural espinhal, que é uma infecção que se desenvolve no espaço que circunda a dura-máter (tecido que envolve a medula espinhal e raízes nervosas), um abcesso subdural que é mais raro e afeta o espaço potencial entre a dura-máter e a aracnoide (a membrana fina da medula espinhal, localizada entre a dura-máter e a pia-máter), e as infecções no parênquima medular (tecido primário), chamadas de abcessos intramedulares.

As infecções nos tecidos macios adjacentes incluem lesões paraespinhais cervical e torácica e abcessos nos músculos psoas lombares. As infecções nos tecidos macios afetam pacientes mais novos e não é comum em pessoas mais velhas.

Incidência e Predominância

  • A osteomielite vertebral afeta aproximadamente 26.170 a 65.400 pessoas por ano nos Estados Unidos.

  • O abcesso epidural é relativamente raro, afetando apenas 0,2 a 2 casos a cada 10.000 internações. Contudo, 5 a 18% dos pacientes com osteomielite vertebral ou infecção no espaço do disco causada por propagação contígua desenvolve um abcesso epidural.

  • Alguns estudos sugerem que a incidência de infecções na medula está aumentando. Este pico pode estar relacionado ao uso de dispositivos vasculares e outros instrumentos e a um aumento no abuso de drogas intravenosas.

  • Entre 30 e 70% dos pacientes com osteomielite não tem infecções óbvias prévias.

  • Um abcesso epidural pode ocorrer a qualquer idade, mas é mais predominante em pessoas com 50 anos ou mais.

  • Embora o tratamento tenha melhorado muito nos últimos anos, a taxa de mortalidade por infecção da medula é de aproximadamente 20%.

 

Os fatores de risco para desenvolver uma infecção espinhal incluem condições que comprometem o sistema imunológico, tais como:

  • Idade avançada;

  • Uso de drogas intravenosas;

  • Infecção pelo vírus de imunodeficiência humana (AIDS);

  • Uso a longo prazo e sistemático de esteroides;

  • Diabetes mellitus;

  • Transplante de órgãos;

  • Subnutrição; e

  • Câncer.

 

Os fatores de risco cirúrgicos incluem uma operação de longa duração, elevada perda de sangue, uso de instrumentos, e múltiplas cirurgias no mesmo local. As infecções ocorrem entre 1 e 4% dos casos cirúrgicos, apesar da alta quantidade de medidas preventivas que são seguidas.

 

Causas

As infecções na medula podem ser causadas por uma bactéria ou um fungo em outra parte do corpo e levados à medula através da corrente sanguínea. A fonte mais comum de infecções espinhais é uma bactéria chamada Staphylococcus aureus, seguida por Escherichia coli.

As infecções na medula podem ocorrer após um procedimento urológico, pois a veias na parte inferior da coluna passam através da pélvis. A área da coluna afetada mais comumente é a região lombar. Os viciados em drogas intravenosas são mais propensos a serem afetados na região cervical.

As infecções no espaço do disco intervertebral provavelmente começam em uma das placas de extremidades contíguas, e o disco é infectado de forma secundária. Em crianças, há certa controvérsia em relação à origem. A maior parte das culturas e biopsias em crianças são negativas, levando os expertos a acreditarem que a discite na infância pode não ser uma condição infecciosa, mas sim causada por um deslocamento parcial da epífise (a área de crescimento próximo à extremidade de um osso), como resultado de uma lesão por flexão.

 

Sintomas

Os sintomas variam dependendo do tipo de infecção da medula, mas geralmente, a dor encontra-se localizada inicialmente no local da infecção. Em pacientes pós-cirúrgicos, estes sintomas adicionais podem estar presentes:

  • Drenagem da ferida; e

  • Vermelhidão, inchaço ou sensibilidade próximo à incisão.

Osteomielite Vertebral

  • Dor severa nas costas;

  • Febre;

  • Calafrios;

  • Perda de peso;

  • Espasmos musculares;

  • Dor ou dificuldade para urinar; e

  • Déficits neurológicos.

 

Infecções no espaço do disco intervertebral

Os pacientes podem inicialmente sentir poucos sintomas, mas eventualmente podem desenvolver dor severa nas costas. Geralmente, crianças mais novas, antes de desenvolver a fala, não apresentam febre nem dor, mas se recusam a flexionar a coluna. As crianças entre 3 e 9 anos tipicamente apresentam dor nas costas como sintoma predominante.

Uma infecção pós-operatória do espaço do disco pode se apresentar após a cirurgia ocorrendo, em média, em um mês. A dor é usualmente aliviada pelo repouso e imobilização, mas aumenta com o movimento. Se não for tratada, a dor se torna progressivamente pior e intratável, não respondendo inclusive a analgésicos prescritos.

 

Infecções do Canal Espinhal

Os pacientes adultos normalmente progridem através dos seguintes estágios clínicos:

- Dor severa nas costas com febre e sensibilidade local na coluna vertebral;

- Dor na raiz nervosa que irradia da área infetada;

- Enfraquecimento de músculos voluntários e disfunção da bexiga/intestino; e

- Paralisia;

 

Em crianças, os sintomas mais evidentes são o choro prolongado, reclamação de dor quando a área é tocada, e sensibilidade no quadril.

  

Infecções nos tecidos macios adjacentes

No geral, os sintomas não são específicos. Caso haja um abcesso paraespinhal, o paciente pode ter dor nas laterais, dor abdominal, ou mancar. Caso haja um abcesso no músculo psoas, o paciente pode sentir dor irradiando do quadril para a área das coxas. 

Diagnóstico

O maior desafio é fazer um diagnóstico precoce antes que ocorra morbidez séria. O diagnóstico tipicamente demora um mês, mas pode levar até seis meses, impedindo um tratamento eficaz e oportuno. Muitos pacientes não procuram ajuda médica até os sintomas se tornarem severos ou debilitantes.

Testes de Laboratório

Testes de laboratório específicos podem ser úteis para ajudar a diagnosticar uma infecção na medula. Pode ser benéfico fazer um exame de sangue para avaliar as proteínas de fase aguda, Velocidade de hemossedimentação (VHS) ou taxa de sedimentação de eritrócitos, e níveis de proteína C-reativa (PCR). Tanto os exames VHS quanto o PCR são normalmente bons indicadores da presença de inflamação no corpo (enquanto maior o nível, maior probabilidade de que haja uma inflamação presente). No entanto, estes exames sozinhos, são limitados, e outras ferramentas diagnósticas são comumente necessárias.

A identificação do organismo é essencial, e pode ser feito através de uma biopsia guiada por tomografia computadorizada da vértebra ou do espaço do disco. Uma hemocultura, preferivelmente colhida durante um pico de febre, também pode ajudar com o patógeno envolvido na infecção da medula.

Ferramentas de Imagem

Estudos por imagem são necessários para apontar a localização e extensão de uma lesão. A escolha da técnica de imagem específica varia ligeiramente dependendo da localização da infecção. Osteomelite vertebral: O grau de destruição do osso é visualizado melhor com uma tomografia computadorizada (TC), enquanto o tecido macio envolvido é melhor definido por uma imagem por ressonância magnética (IRM).

Infecções no espaço do disco intervertebral: Caso haja suspeita de discite infantil, um raio-X simples é solicitado inicialmente, seguido de uma IRM se o raio-X se mostrar negativo. Para infecção pós-operatória no espaço do disco, uma IRM é a ferramenta ideal. As áreas inflamadas geralmente se mostram claramente quando é usado um agente contrastante.

Infecções no canal espinhal: uma IRM com gadolínio (Gd) tem se tornado o padrão, substituindo amplamente a mielografia para fornecer imagens de alta resolução das estruturas neurais. Caso uma IRM se mostre negativa e ainda houver suspeita de infecção a IRM deve ser repetida.

Infecções nos tecidos macios adjacentes: Tanto a IRM como a TC podem identificar de forma precisa os abcessos nos tecidos.

Tratamento não-cirúrgico

As infecções na medula normalmente exigem uma terapia com antibióticos ou antifúngicos intravenosos a longo prazo, período que pode se equiparar ao tempo de longa internação do paciente. A imobilização pode ser recomendada quando houver uma dor significativa ou potencial instabilidade da coluna. Caso o paciente esteja estável neurológica e estruturalmente, então o tratamento com antibiótico deve ser administrado após a identificação apropriada do organismo causador da infecção. Os pacientes normalmente passam por uma terapia antimicrobiana por um mínimo de 6 a 8 semanas. O tipo de medicação é determinado para cada caso específico dependendo das circunstâncias, incluindo a idade.

 

Tratamento Cirúrgico

O tratamento não cirúrgico deve ser considerado primeiro quando os pacientes não têm ou apresentam um déficit neurológico mínimo, e a morbidez e taxa de mortalidade da intervenção cirúrgica é alta. Contudo, a cirurgia pode ser indicada quando uma das seguintes situações estiver presente:

  • Envolvimento ósseo significativo;

  • Déficits neurológicos;

  • Sepsia com toxicidade clínica causada por um abcesso que não responde a antibióticos;

  • Falha da biopsia de agulha para obter culturas necessárias; e

  • Falha dos antibióticos intravenosos para erradicar a infecção.

 

As seguintes perguntas, que são considerações para a maioria das cirurgias da coluna, podem se apresentar como desafios adicionais na presença de uma infecção da medula:

  • A abordagem é anterior ou posterior?

  • A fusão deve ser realizada?

  • A instrumentação será benéfica?

 

Os principais objetivos da cirurgia são:

  • Limpar e remover o tecido infectado

  • Permitir que o tecido infectado receba fluxo sanguíneo adequado para estimular a cura

  • Manter ou restaurar a estabilidade colunar; e

  • Limitar o grau do prejuízo neurológico.

 

Uma vez determinada a situação do paciente e a cirurgia for necessária, as ferramentas de imagem como raios-x simples, TC ou IRM podem ser úteis para a identificação do nível no qual a cirurgia deve ser realizada.

Protocolos de tratamento atuais para infeções da medula exigem tratamento de uma equipe de médicos multidisciplinar, incluindo especialistas de doenças infecciosas, neurorradiologistas e cirurgiões da coluna. A equipe será capaz de avaliar a melhor forma de tratamento individualizado, seja cirúrgica ou não-cirúrgica.

Fonte: Fonte: American Association Neurological Surgeons - ww.aans.org

Porto Velho: Rua Rafael Vaz e Silva, 1663, N. Senhora das Graças, Porto Velho - RO, CEP: 76804-140

Rio Branco: Rua Hugo Carneiro, 725 - 1ª sala 678, Bairro Bosque, CEP: 69.900-550. Fones: (68) 3222-7900 / 99917-8852