Lesão na Medula Espinhal

De acordo com a Associação Americana da Lesão da Medula Espinhal, 450.000 pessoas nos Estados Unidos vivem com lesão na medula espinhal (LME). Outras organizações estimam de forma conservadora um número de 250.000.

Todo ano, aproximadamente 11.000 LME ocorrem nos Estados Unidos. A maioria são causadas por trauma na coluna vertebral, afetando assim a habilidade da medula espinhal de enviar e receber mensagens do cérebro para os sistemas corporais que controlam as funções sensorial, motora e autonôma abaixo do nível da lesão.

De acordo com os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (Centers for Diseases Control and Prevention – CDC), as LME custam ao governo dos Estados Unidos aproximadamente US$ 9,7 bilhões por ano. Dores por pressão, uma condição secundária comum dentre as pessoas com LME, custam aproximadamente US$1,2 bilhões.

 

Incidência

  • A incidência de LME é mais alta em pessoas de 16-30 anos de idade. Nessa faixa etária ocorrem 53,1% das lesões; representando portatnto mais lesões do que em todas as outras faixas etárias combinadas.

  • Os homens representam 81,2% de todos os casos reportados de LME e 89,8% de todas as LME relacionadas aos esportes.

  • Entre os dois sexos, acidentes de carro, quedas e tiros de bala são as três principais causas de LME, nessa ordem. Entre os homens, acidentes de mergulho ficaram no quarto lugar, seguido de acidentes de motocicleta. Dentre as mulheres, as complicações médicas/cirúrgicas ficaram no quarto lugar, seguido de acidentes de mergulho.

  • Acidentes de carros são a principal causa de LME nos Estados Unidos em pessoas de 65 anos ou menos, enquanto que as quedas são a principal causa de LME em pessoas com idades acima de 65.

  • Lesões na medula espinhal relacionadas a esportes e atividades de recreação afetam principalmente pessoas com menos de 29 anos de idade.


A Medula Espinhal/Coluna

A medula espinhal tem cerca de 18 polegadas (45 cm) de comprimento, e se estende da base do cérebro até próximo da cintura. Muitos dos feixes de fibras nervosas que conformam a medula espinhal contêm os neurônios motores superiores (NMS). Os nervos espinhais que saem da medula espinhal em intervalos regulares no pescoço e costas contêm os neurônios motores inferiores (NMI).

A coluna é dividida em quatro seções, sem incluir o cóccix:

 

Vértebras cervicais (C1-C7) localizadas no pescoço;

Vértebras torácicas (T1-T12), na parte superior das costas, conectadas na caixa torácica;

Vértebras lombares (L1-L5) na parte inferior das costas;

Vértebras sacras (S1-S5) na pélvis.


Tipo e Níveis de LME

A gravidade da uma lesão depende da parte da medula espinhal que foi afetada. Quanto mais alta a LME na coluna, ou mais próxima do cérebro, maior serão as limitações motoras e relacionadas a sensibilidade. Entretanto mais movimento, sensação e controle voluntário estão geralmente presentes em lesões em níveis mais baixos.

 

Tetraplegia (também conhecida como quadriplegia) resulta de lesões na medula espinhal na região cervical (pescoço), com perda de força muscular associada nas quatro extremidades.

Paraplegia resulta de lesões na medula espinhal nas áreas torácica e lombar, resultando na paralisia das pernas e da parte inferior do corpo.

LME Completa

Uma LME completa produz uma perda total das funções motora e sensorial abaixo do nível da lesão. Cerca de 50% de todas as LME são completas. Ambos os lados do corpo são igualmente afetados. Mesmo com uma LME completa, a medula espinhal é raramente seccionada ou cortada transversalmente. Mais comumente, a perda da função é causada por uma contusão ou hematoma na medula espinhal ou pelo comprometimento de fluxo sanguíneo na parte lesionada.

 

LME Incompleta

Em uma LME incompleta, algumas funções permanecem abaixo do nível primário da lesão. Uma pessoa com uma lesão incompleta pode ser capaz de mover um braço ou perna mais do que a outras, ou pode ter mais funções de um lado do corpo que do outro. Uma LME incompleta normalmente cai dentro de um dos diferentes padrões:

Síndrome da medula anterior resulta de uma lesão nos caminhos motor e sensorial nas partes anteriores da medula espinhal. Estes pacientes podem sentir alguns tipos de sensações cruas através dos caminhos intactos na parte posterior da medula espinhal, mas o movimento e sensações mais detalhadas são perdidas.

Síndrome da medula central usualmente resulta de traumas e está associado com danos nas grandes fibras nervosas que levam informação diretamente do córtex cerebral até a medula espinhal. Os sintomas podem incluir paralisia e perda dos movimentos de coordenação fina nos braços e mãos, com muito menos danos nos movimentos das pernas. A perda sensorial abaixo do local da LME e perda do controle da bexiga também podem ocorrer, com a quantidade geral e o tipo de perda funcional relacionada à gravidade do dano nos nervos da medula espinhal.

Síndrome de Brown Sequard é um distúrbio raro que resulta de uma lesão em um lado da medula espinhal. É usualmente causado por uma lesão na coluna na região do pescoço ou costas. Em muitos casos, algum tipo de perfuração ou ferida no pescoço ou nas costas que causam danos na coluna pode ser a causa. Os movimentos e alguns tipos de sensações são perdidas abaixo do nível da lesão no lado lesionado. Dores e sensação à temperatura são perdidas no lado do corpo oposto à lesão pois estes caminhos se cruzam para o lado oposto assim que entram na medula espinhal.

Lesões a uma raiz nervosa específica pode ocorrer seja por si só ou junto com uma LME. Os sintomas produzidos por esta lesão dependem do padrão de distribuição da raiz nervosa específica envolvida, uma vez que cada raiz nervosa fornece funções motora e sensorial a uma parte diferente do corpo,

Concussões Espinhais” também podem ocorrer. Estas podem ser completas ou incompletas, mas a disfunção da medula é passageira, geralmente sendo restaurada em um ou dois dias. Jogadores de futebol americano são especialmente suscetíveis a concussões espinhais e concussões na medula espinhal. Esta última pode produzir sintomas neurológicos incluindo entorpecimento, formigamento, sensações de shock elétrico e queimadura nas extremidades. Deslocamentos de fratura com rompimento de ligamentos podem estar presentes nesta síndrome.

LME Penetrante

Lesões “abertas” ou penetrantes na coluna e medula espinhal, especialmente aquelas causadas por armas de fogo, podem apresentar diferentes desafios. A maioria dos ferimentos na coluna por bala são estáveis; ou seja, não levam tanto risco de movimento excessivo e potencialmente perigoso das partes lesionadas da coluna. Dependendo da anatomia da lesão, o paciente pode precisar ser imobilizado com um colar cervical ou suporte por várias semanas ou meses para que as partes da coluna que foram fraturadas pela bala possam se restabelecer. Na maioria dos casos, a cirurgia para remover a bala não traz muitos benefícios e pode criar riscos adicionais, incluindo infecção, vazamento de líquido cefalorraquidiano e sangramento. Contudo, casos excepcionais de feridas de bala na coluna podem precisar de descompressão cirúrgica e/ou fusão espinhal na tentativa de otimizar o resultado.

Diagnóstico

Quando há suspeita de uma LME, atenção médica imediata é necessária. Uma LME é usualmente diagnosticada quando o paciente se apresenta com perda da função abaixo no nível da lesão.

Sinais e sintomas de uma possível LME:

  • Dor extrema ou pressão no pescoço, cabeça ou costas;

  • Formigamento ou perda da sensação na mão, dedos, pés ou dedos dos pés;

  • Perda parcial ou completa do controle sobre uma parte do corpo;

  • Urgência urinaria ou de intestino, incontinência ou retenção;

  • Dificuldade para se equilibrar e andar;

  • Sensação tipo banda no tórax – dor, pressão;

  • Dificuldades respiratórias após a lesão; e

  • Caroços incomuns na cabeça ou coluna.

 

Avaliação Clínica

Um médico pode decidir se uma LME significativa não existe simplesmente examinando o paciente que não apresenta nenhum dos sintomas mencionados, desde que o paciente preencha os seguintes critérios: estado mental inalterado, não há déficits neurológicos, não há intoxicação por álcool, drogas ou medicações, e não há outras lesões dolorosas que podem desviar a atenção da LME.

Em casos em que os pacientes reclamam de dores no pescoço e não estão completamente acordados, ou quando eles têm enfraquecimento obvio ou outros sinais de lesão neurológica, a coluna cervical é mantida em um colar cervical rígido até que sejam feitos estúdios radiológicos apropriados.

Avaliação Radiológica

O diagnóstico radiológico de uma LME começa tradicionalmente com um raio-X. Em muitos casos, a coluna inteira pode ser submetida a raios-X. Os pacientes com uma LME podem ser submetidos a uma tomografia computadorizada (TC) ou uma ressonância magnética (IMR) da coluna. Em alguns pacientes, os centros podem encaminhar o paciente diretamente a uma TC como teste inicial. Para pacientes com lesões conhecidas ou suspeitas, uma IRM é útil para procurar a medula espinhal, assim como para detectar qualquer coágulo de sangue, hérnias de disco ou outras massas que podem estar comprimindo a medula espinhal.

 

As TC podem ser uteis para visualizar a anatomia óssea, incluindo fraturas. Inclusive após serem feitos todos os testes radiológicos, pode ser recomendável para um paciente que use o colar cervical por períodos variáveis de tempo. Se os pacientes estão acordados e alertas, mas ainda reclamando de dor no pescoço, um médico pode mandar o paciente para casa com um colar cervical, planejando a repetição do raio-X nos próximos dias, entre uma a duas semanas. A preocupação nestes casos é se os espasmos musculares causados por dor podem estar mascarando um alinhamento anormal das vértebras na coluna.

 

Uma vez acabado o período de espasmos, uma repetição de raios-X pode revelar um alinhamento anormal ou movimento excessivo que não podia ser visualizado imediatamente após a cirurgia. Em pacientes que estão comatosos, confusos ou não são completamente cooperativos por algum motivo, uma visualização radiográfica adequada das partes da coluna pode ser difícil. Isto é especialmente verdadeiro nos ossos na parte mais superior da coluna cervical. Em tais casos, o médico pode manter o paciente com um colar cervical até que se mostre mais colaborativo. Alternativamente, o médico pode obter outros estudos por imagem para procurar uma lesão radiologicamente evidente.

Tratamento

O tratamento de uma LME começa antes que o paciente seja internado no hospital. Os paramédicos ou outras equipes de serviços médicos de emergência cuidadosamente imobilizam a coluna inteira na cena do acidente. No departamento de emergências, esta imobilização é mantida até que problemas imediatos que coloquem a vida em risco sejam identificados e solucionados. Se o paciente for submetido a uma cirurgia de emergência devido a um trauma no abdômen, peito ou outra área, a imobilização e alinhamento da coluna são mantidas durante a operação.

Tratamento na Unidade de Cuidados Intensivos

Se um paciente tem uma LME, ele será usualmente internado em uma unidade de terapia intensiva (UTI). Para muitas lesões da coluna cervical, a tração pode ser indicada para ajudar a levar a coluna para um alinhamento apropriado. Os cuidados existentes em uma UTI padrão, incluindo uma pressão sanguínea estável, monitoramento da função cardiovascular, garantir uma ventilação adequada e função pulmonar, assim como evitar e rapidamente tratar infecções ou outras complicações, são essenciais para que os pacientes com uma LME possam alcançar o melhor resultado possível.

 

Cirurgia

Ocasionalmente, um cirurgião pode levar um paciente à sala de operações imediatamente se a medula espinhal se apresenta comprimida por uma hérnia de disco, um coágulo de sangue ou outra lesão. Isto é mais comumente feito para pacientes com uma lesão LME incompleta ou com deterioração neurológica progressiva.

Mesmo que a cirurgia não possa reverter os danos na medula espinhal, a cirurgia pode ser necessária para estabilizar a coluna para evitar dores ou deformidades futuras. O cirurgião decidirá qual procedimento fornecerá o maior benefício ao paciente.

Resultado

As pessoas com tetraplegia neurológica completa têm alto risco a apresentarem complicações médicas secundárias. As percentagens de complicações para indivíduos com tetraplegia neurológica completa têm se mostrado da seguinte forma:

  • 60.3% desenvolveram pneumonia;

  • 52.8 % desenvolveram úlceras por pressão;

  • 16.4 % desenvolveram trombose venosa profunda;

  • 5.2 % desenvolveram uma embolia pulmonar;

  • 2.2 % desenvolveram uma infeção no ferimento pós-operativo.

 

As úlceras por pressão são as complicações mais frequentemente observadas, começando por 15% durante o primeiro ano após a lesão aumentando firmemente depois disso. A localização de úlcera por pressão mais comum é no sacro, local de um terço de todas as úlceras relatadas.

Fonte: National Spinal Cord Injury Statistical Center, University of Alabama at Birmingham, Annual Statistical Report, Junho 2004

Melhoras Neurológicas

A recuperação da função depende da gravidade da lesão inicial. Infelizmente, aqueles que tem uma LME completa são improváveis de recuperar a função abaixo do nível da lesão. Contudo, se há algum grau de melhora, se evidencia nos primeiros dias após o acidente.

Lesões incompletas usualmente mostram algum grau de melhora com o tempo, mas varia com o tipo de lesão. Embora uma recuperação completa seja pouco provável na maioria dos casos, alguns pacientes podem melhorar pelo menos o suficiente para caminhar e controlar as funções da bexiga e do intestino. Os pacientes com a síndrome da medula anterior tendem a não se saírem bem, mas muitos dos que apresentam a síndrome de Brown Sequard podem esperar alcançar essas metas.

Os pacientes com a síndrome da medula central comumente se recuperam ao ponto de caminhar e controlar as funções da bexiga e do intestino, mas com frequência não são capazes de realizar trabalhos detalhados com as mãos.

Uma vez estabilizado o paciente, o cuidado e o tratamento se focam nos cuidados de suporte e reabilitação. Os familiares, enfermeiras ou ajudas treinadas especialmente podem fornecer cuidados de suporte. Estes cuidados podem incluir ajudar ao paciente a tomar banho, se vestir, mudar de posição para evitar escaras, e outras assistências.

A reabilitação normalmente inclui fisioterapia, terapia ocupacional e aconselhamento para suporte emocional. Os serviços podem ser inicialmente fornecidos enquanto o paciente está hospitalizado. Após a hospitalização, alguns pacientes são internados em uma clínica de reabilitação. Outros pacientes podem continuar a reabilitação em um ambulatório e/ou em casa.

Mortalidade

Mortalidade associada a uma LME é influenciada por vários fatores. Talvez o mais importante destes fatores seja a gravidade das lesões associadas. Por causa da força necessária para fraturar a coluna, não é difícil que um paciente com uma LME sofra danos significativos no peito e/ou abdômen. Muitos de estas lesões associadas podem ser fatais. No geral, pacientes mais novos e aqueles com lesões incompletas tem um prognóstico melhor que pacientes mas velhos e aqueles com lesões completas.

Doenças respiratórias são a causa principal de morte em pessoas com LME, pneumonia contando por 71,2% dessas mortes. A segunda e terceira causa de morte, respectivamente, são doença cardíaca e infecções. A taxa de sobrevivência cumulativa de 20 anos para pacientes com LME é de 70,65%, mas devido a subnotificação, as taxas de mortalidade podem ser mais altas. (Fonte: National Spinal Cord Injury Statistical Center, University of Alabama at Birmingham, Annual Statistical Report, Junho 2004)


Prevenção

Enquanto avanços recentes em cuidados de emergência e reabilitação permitem que muitos pacientes de LME possam sobreviver, os métodos para reduzir a extensão da lesão e para restaurar as funções são ainda limitados. Atualmente, não há cura para LME. Contudo, pesquisas contínuas para testar terapias cirúrgicas e de medicação continuam progredindo.

 

Tratamentos por medicação, cirurgia de descompressão, transplante de células nervosas, regeneração de nervos, células estaminais e terapias complexas por medicação estão sob observação em ensaios clínicos como formas de superar os efeitos de uma LME. No entanto, a prevenção de LME é crucial para a diminuição do impacto destas lesões.

 

Dicas de segurança de veículos motorizados:

  • Sempre use o cinto de segurança e tenha certeza de que todos os seus passageiros estão usando o cinto de segurança.

  • Garanta que bebês e crianças estejam protegidos apropriadamente em cadeirinhas de seguranças aprovadas e instaladas corretamente no banco traseiro.

  • Garanta que todas as crianças de 12 anos ou menos viagem no banco traseiro, protegidos de forma apropriada.

  • Garanta que todas as crianças que tenham ultrapassado o tamanho das cadeirinhas de segurança estejam protegidas apropriadamente em assentos de elevação até terem 8 anos de idade ou seu tamanho seja maior do que 145 cm

  • Obedeça os limites de velocidade e siga as regras do caminho o tempo todo.

  • Nunca dirija sob a influência de drogas ou álcool, ou viaje como passageiro em um veículo com um motorista que esteja sob a influência de álcool ou drogas.

 

Dicas para Prevenir Quedas em Casa:

  • Mantenha o chão limpo e livre de detritos. Reduza a bagunça e coloque os fios de telefone e elétricos fora do caminho.

  • Mantenha o chão limpo, mas não coloque cera. Limpe a graxa, água e outros líquidos imediatamente.

  • Use tapetes e carpetes antiderrapantes para diminuir a chance de escorregar.

  • Instale corrimãos nas escadas e barras de apoio nos banheiros (próximo do vaso sanitário e dentro do chuveiro/banheira).

  • Assegure que todas as áreas estejam bem iluminadas pois é fácil tropeçar no escuro.

  • Esteja ciente de que lugares de escalada e lugares altos de alcançar aumentam as chances de uma queda. Use um degrau resistente com corrimãos para realizar estas tarefas quando necessárias.

  • Siga doses de medicação de forma cuidadosa. Usar uma medicação incorretamente pode levar a tontura, enfraquecimento e outros efeitos colaterais. Todos estes fatores podem contribuir com quedas.

 

Dicas de segurança para esportes e água:

  • Não pule em águas com menos de 3,5 metros de profundidade ou em piscinas acima do solo.

  • Siga as regras em parques de água e piscinas.

  • Não participe em esportes quando estiver doente ou muito cansado.

  • Use equipamentos de segurança apropriados aprovados para o esporte específico.

  • Evite superfícies irregulares ou não asfaltadas nas práticas de ciclismo e skate.

  • Jogadores de futebol americano e rugby devem receber pre-condicionamento e fortalecimento dos músculos da cabeça e pescoço.

  • As técnicas de bloqueio e combate de futebol americano e rugby devem ser ensinadas e seguidas.

  • Revise regularmente por segurança os campos e as quadras esportivas, parques e equipamentos.

  • Descarte e substitua equipamento esportivo ou de proteção que esteja danificado.

 

Segurança com armas de fogo:

  • Sempre aponte o cano para uma direção segura; nunca aponte a arma em ninguém ou alguma coisa na que você não quiser atirar.

  • Mantenha seu dedo fora do gatilho e fora do guarda-mato até que esteja pronto para atirar.

  • Mantenha a ação aberta e a arma descarregada até que você esteja pronto para usá-la.

  • Mantenha as armas descarregadas em um local seguro para que as crianças não possam alcança-las.

  • Guarde as balas em um local seguro e separado para que as crianças não possam alcança-las.

  • Explique às crianças que as armas são perigosas que nunca devem tocá-las, nem em casa nem em qualquer outro lugar, mesmo na casa de amigos.

  • Fale com seu filho adolescente sobre as formas de resolver problemas sem violência ou armas.

Fonte: American Association Neurological Surgeons - www.aans.org

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