Síndrome Medular Central

A Síndrome Medular Central (SMC) é uma lesão traumática incompleta na coluna cervical que tem como consequência um enfraquecimento motor nas extremidades superiores maior do que nas inferiores. O mecanismo de lesão ocorre a partir de um dano na cervical produzido por uma forte hiperextensão em conjunto com a existência prévia de doenças degenerativas dos ligamentos e esporões ósseos da coluna. Normalmente não há evidência de fratura ou instabilidade da coluna associada.

 

Mecanismo e Causas de lesão

A SMC ocorre geralmente em pacientes com lesões de hiperextensão nas quais a medula espinhal é comprimida ou beliscada entre osteófitos (esporão ósseo) espondilóticos cervicais anteriores pré-existentes e o alargamento do ligamento do canal intraespinhal, ligamentum flavum ou amarelo. O ligamentum flavum é um ligamento resistente que conecta as lâminas das vértebras.

O ligamento serve para proteger os elementos neurais e a medula espinhal, e para estabilizar a coluna para que não aconteça movimento excessivo entre as vértebras. Na figura à esquerda mostra-se uma imagem por ressonância magnética sagital ou lateral, com esporões ósseos (osteófitos espondilóticos degenerativos) que estreitam o canal espinhal cervical e comprimem a medula espinhal cervical em um paciente com SMC.

A lesão ocorre como resultado de uma compressão anterior e posterior da medula espinhal, conduzindo a edema, hemorragia ou isquemia na porção central da medula espinhal. O local da maior parte das lesões é na região intermediária a inferior da medula cervical.

Devido à laminação anatômica do trato corticoespinhal com as fibras do braço medialmente, e com as fibras das pernas lateralmente, os braços são mais afetados que as pernas, resultando em uma incapacidade motora desproporcional (veja a imagem abaixo). Pacientes de SMC típicos recuperam a utilidade das pernas e comumente podem andar, mas não podem usar de forma eficiente os braços e as mãos.

 

Sintomas e Incidência

Normalmente os pacientes são afetados por fraqueza motora mais profunda nas extremidades superiores e fraqueza menos severa nas extremidades inferiores. A perda sensorial em diversos níveis abaixo da altura da lesão e sintomas da bexiga (retenção urinária) também podem ocorrer.

A síndrome mais comumente afeta pacientes maiores de 50 anos de idade que sofreram de uma lesão de hiperextensão cervical. A SMC afeta homens mais frequentemente do que mulheres.

Estima-se que a incidência e prevalência da SMC aumente proporcionalmente com o envelhecimento da população que tem a tendência a permanecer fisicamente ativa muito mais tarde na vida do que em gerações anteriores.

A SMC pode ocorrer em pacientes de qualquer faixa etária e é vista em atletas que sofrem não somente de lesões de hiperextensão no pescoço mas também associado a discos rompidos com compressão espinhal anterior.


Diagnóstico
A avaliação do paciente inclui um histórico completo, exames completos gerais e neurológicos, imagens por ressonância magnética cervical (IRM), tomografia computadorizada (TC) e um raio-x simples da coluna cervical, incluindo visualizações supervisionadas de flexão e extensão.

 

  • IRM: Exame diagnóstico que produz imagens em três dimensões das estruturas do corpo usando ímãs potentes e tecnologia computadorizada; pode mostrar evidência direta de colisão medular com o osso, do disco ou hematomas. A IRM também pode mostrar lesões nos ligamentos e em tecidos suaves que podem ter passado desapercebidos por outros exames de imagem.

  • TC ou digitalização por TC: equipamento de visualização por raios-x melhorado por computador que mostra detalhes ósseos superiores a qualquer outro equipamento de visualização. Também mostra o tamanho e a forma do canal espinhal, seus conteúdos, e as estruturas circundantes. Usualmente é realizado prévio à IRM, e quando combinadas, fornecem um conjunto de dados diagnósticos mais compreensivos para a escolha do tratamento.

  • Raios-X: Aplicação de radiação para produzir um filme ou imagem de uma parte do corpo; pode mostrar a estrutura das vértebras e o contorno das articulações. Um raio-X da coluna delineia as fraturas e deslocamentos, assim como o grau e extensão das mudanças espondilíticas. As visualizações de flexão e extensão podem auxiliar na avaliação da estabilidade dos ligamentos. Tanto a IRM quanto a TC são imagens estáticas. Os raios-x de flexão / extensão podem fornecer um meio simples para determinar a estabilidade dinâmica ou instabilidade da coluna vertebral. Estas visualizações podem também ajudar a determinar se um colar cervical ou uma cirurgia na coluna cervical estabilizadora é necessária.

 

Tratamento Cirúrgico

Uma intervenção cirúrgica aguda não é usualmente necessária a menos que exista uma compressão da medula significativa. Na época prévia às IMR e TC, a intervenção cirúrgica era considerada mais prejudicial devido ao risco de lesionar uma medula cervical inchada e piorar a condição. Contudo, com o avanço da tecnologia de visualização, os pacientes com compressão da medula espinhal devido a hérnias de discos por traumatismo ou outras lesões compressivas estruturalmente podem ser rapidamente diagnosticadas e descomprimidas por meio de cirurgia. Em casos com cristas ósseas e estreitamento do canal espinhal devido ao alargamento dos ligamentos e ou estenose, a cirurgia aguda não é normalmente realizada até que o paciente tenha uma recuperação significativa e clinicamente estabilizada.

Uma reavaliação nesse momento pode conduzir a cirurgia dependendo da causa. Se há uma lesão cirurgicamente tratável com fraqueza motora residual significativa depois de um período de recuperação, ou se nova deterioração neurológica é observada, então a intervenção cirúrgica pode ser considerada. Uma re-avaliação pré-cirúrgica adicional com TC e ou IRM prévia à cirurgia são geralmente necessárias de antemão.

 

Tratamento não-cirúrgico

A melhora neurológica observada é o motivo mais atraente para não prosseguir com o tratamento cirúrgico em favor de um tratamento não cirúrgico para SMC. O tratamento consiste na imobilização do pescoço com um colar cervical rígido, esteroides se não forem contraindicados, e reabilitação com terapia física e ocupacional.

 

Resultados

Muitos pacientes com SMC apresentam recuperação espontânea da função motora, enquanto outros tem uma recuperação considerável nas primeiras seis semanas após a lesão.

Se a causa for edema, a recuperação pode ocorrer relativamente logo após a fase inicial da paralisia motora ou paresia. A função nas pernas usualmente volta primeiro, seguido do controle da bexiga e depois a função nos braços. O movimento das mãos e a destreza dos dedos melhora por último. Se a lesão central é causada por hemorragia ou isquemia, então a recuperação é menos provável e o prognóstico é menos animador.

O prognóstico de SMC em pacientes mais novos é mais favorável do que em pacientes de idades mais avançadas. Em pouco tempo, a maior parte dos pacientes mais novos se recuperam e recobram a habilidade para andar e realizar atividades corriqueiras. Contudo, em pacientes de idades avançadas o prognóstico não é tão favorável, com ou sem intervenção cirúrgica.

Fonte: American Association Neurological Surgeons - www.aans.org

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