Trauma por arma de fogo

Em aproximadamente 20 anos houve um aumento da incidência de lesões na cabeça causada por armas de fogo. As feridas por balas na cabeça têm se tornado uma causa principal de lesão cerebral traumática (LCT) em muitas áreas urbanas nos Estados Unidos, em parte devido ao aparecimento de violência de gangues e taxas de homicídios no geral. Outros casos envolvem suicídio e acidentes.

As feridas por armas de fogo na cabeça relacionadas a suicídio estão associadas a uma taxa de mortalidade muito alta ou resultam em incapacidade severa em aqueles que sobrevivem. Há uma chance maior de morte e de um resultado pior para as vítimas com LCT causada por feridas por arma de fogo auto-infligido comparado com as vítimas atingidas por armas de fogo de forma acidental ou em um assalto.

 

De acordo com o Centro de Controle de Doenças e Prevenção (CDC), em 2010, as armas de fogo foram usadas em aproximadamente 44% das mortes suicidas dentre as pessoas com idades abaixo de 25 anos. Adicionalmente, em 2012, as armas de fogo foram o método mais usado para o suicídio em homens (56%).

Uma ferida na qual o projétil quebra o crânio, mas não sai, é referido como uma ferida penetrante. Uma lesão na qual o projétil passa completamente através da cabeça, deixando feridas de entrada e de saída, é referido como uma ferida perfurante.

Como destacado abaixo, fatores múltiplos determina a extensão do dano causado por uma ferida por bala. Estes incluem o calibre da arma, tamanho e velocidade da bala, a trajetória e o local da ferida. Uma ferida de bala que entra pelo lóbulo frontal direito em direção à testa e bem acima da base do crânio é susceptível de causar danos clínicos relativamente leves por que passa através do tecido cerebral vital ou estruturas vasculares.

 

Contudo, uma bala similar passando para baixo da ponta frontal do lóbulo esquerdo em direção ao lóbulo temporal e tronco cerebral é provável que seja devastadora porque passa por tecidos cerebrais eloquentes e é muito susceptível de lesionar estruturas vasculares importantes dentro da cabeça.


Estatísticas nos Estados Unidos

• 12% de todas as LCT são atribuídas a armas de fogo; em pessoas na faixa etária de 25 a 34 anos, as armas de fogo são a principal causa de LCT;

• Os traumas na cabeça causadas por armas de fogo é a causa de aproximadamente 35% de todas as mortes atribuídas as LCT;

• Os traumas na cabeça causadas por armas de fogo é fatal cerca de 90% dos casos, com muitas vítimas que morrem antes de chegar ao hospital;

• Para as vítimas que sobrevivem o trauma inicial, cerca do 50% morrem na sala de emergência; e

• Aproximadamente 50% dos pacientes sobreviventes sofrem de convulsões e precisam medicação antiepiléptica.

 

Tratamento Cirúrgico

Os pacientes com traumas na cabeça causados por armas de fogo são ressuscitados agressivamente na chegada ao hospital. Se a pressão sanguínea e a oxigenação podem ser mantidas, uma TC urgente do cérebro é solicitada. A decisão para proceder com um tratamento cirúrgico da ferida de bala é baseada nos seguintes fatores:

• Nível de consciência: Escala de Coma Glascow 1-15 (GCS); um paciente com qualquer valor menor do que sete ou oito é considerado um paciente em coma;

• O grau de função neurológica do tronco cerebral; e

• Descobertas em uma TC.

 

Caso os pacientes estejam em estado comatoso com evidências mínimas de função do tronco cerebral e sem evidências de hematomas intracranianos que podem causar o coma, um resultado fatal é quase certo. Caso o hematoma seja confirmado por uma TC uma craniotomia de emergência para a remoção do coágulo, dos detritos e tecidos desvitalizados pode ser realizada. É comum que se acumule pressão dentro do crânio, portanto, uma craniectomia (um procedimento no qual uma grande parte do crânio é temporariamente removido para diminuir a pressão dentro do crânio) é também realizada com frequência.

Entender a trajetória do caminho da bala é importante para determinar o prognóstico. O cérebro é dividido em dois hemisférios, feito de quatro lóbulos cada um, com cada lóbulo realizando diferentes funções. Adicionalmente, há partes mais profundas do cérebro que abrigam muitas conexões, controlando funções motoras e cerebrais básicas. O cerebelo na parte inferior traseira do cérebro está relacionado à coordenação motora. O tronco cerebral conecta a porção superior, ou as porções “pensantes” do cérebro com a medula espinhal.

Os resultados são mais pobres para aqueles com caminhos de balas extensivos, para aqueles que atravessam as estruturas profundas da linha média do cérebro, ou para aqueles que envolvem o tronco cerebral. Uma bala que danifica o hemisfério direito do paciente pode deixar a vítima com prejuízos motores e sensoriais no lado esquerdo, e vice-versa. Muitas outras funções como a cognição, memória, discurso e visão são controladas por ambos os lados do cérebro. Como resultado, os danos em um hemisfério podem deixar uma pessoa incapacitada mas ainda capaz de realizar estas funções em certo nível, dependendo de quais lóbulos do cérebro são danificados.

Cada hemisfério é dividido em quatro lóbulos, assim, o “melhor caso” é uma lesão mais superficial limitada a um hemisfério e um lóbulo único, limitando os prejuízos funcionais causados pelo trauma. Após a primeira ou segunda semana do trauma, inicia-se a etapa de cuidados críticos. Depois disso, a extensão e a velocidade de recuperação dependem de quanto tecido foi danificado, o grau de inchaço, a pressão dentro da cabeça durante a etapa inicial e as consequências funcionais dos danos. A reabilitação intensiva pode ser necessária para ajudar aos sobreviventes a recuperar algumas funções ou para se adaptar aos déficits permanentes. A recuperação neurológica pode acontecer em alguns meses ou mesmo em anos.

 

Resultados

A principal causa de morte nesses casos, é usualmente perda de sangue – caso uma bala danifique vasos sanguíneos essenciais e não haja suficiente tempo para deter o sangramento, a vítima irá sangrar até a morte ou formar um coágulo de sangue que se expande rapidamente e comprime criticamente tecidos cerebrais importantes.

 

Caso a vítima sobreviva à perda de sangue inicial, a pressão crescente dentro do crânio torna-se um problema. Se uma bala viaja pelo cérebro, há dano da penetração direta da bala no cérebro e da transmissão de uma onda de pressão gerada pelo projétil de alta-velocidade (maior do que 600 metros/segundo) viajando através do tecido cerebral. Tanto o sangramento quanto os danos causados por esta onda de pressão causam um inchaço do cérebro, o que pode também levar à morte (Vide figura 1, TC mostrando uma ferida de bala na cabeça fatal).

Fatores Contribuintes

• O local de entrada e/ou saída da bala;

• As áreas do cérebro danificadas pelo trauma;

• Grau de fragmentação da bala;

• Calibre da bala e tipo de arma (alta velocidade – fuzis militares e espingardas de caça [velocidades de bala maiores do que 600 metros/segundo] – armas curtas de baixa velocidade [velocidades de bala menores do que 600 metros/segundo]);

• Distância entre a arma e a vítima na hora do incidente;

• Prontidão para receber tratamento apropriado;

• Idade da vítima e estado geral de saúde;

• Valor inicial de GCS;

• Reação e estado de dilatação das pupilas;

• Estado dos reflexos do tronco cerebral;

• Pressão sanguínea;

• Estado de oxigenação após a lesão;

 

Conclusões

Os valores de Coma de Glascow na hora da internação (GCS), a trajetória da bala, as respostas pupilares à luz e a obstrução dos espaços cefalorraquidianos do cérebro basal (cisternas LCR) foram fatores determinantes na avaliação das feridas de balas na cabeça em civis e militares.

Fonte: American Association Neurological Surgeons - www.aans.org

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